1 To prevent and relieve suffering, and promote quality of life at every stage of life To prevent and relieve suffering, and promote quality of life at every stage of life

2 The EPEC-O Curriculum is produced by the EPEC TM Project with major funding provided by NCI, with supplemental funding provided by the Lance Armstrong Foundation. Подготовка специалистов к предоставлению паллиативного ухода и помощи больным в конце жизни: онкологические заболевания Проект EPEC-O TM

3 Модуль 6 Последние часы жизни Модуль 6 Последние часы жизни EPEC – Oncology Подготовка специалистов к предоставлению паллиативного ухода и помощи больным в конце жизни: онкологические заболевания

4 Основная мысль Уход за онкологическими больными в последние часы их жизни так же важен, как и на любой другой стадии лечения.

5 Задачи Подготовить, поддержать пациента, родственников и обеспечивающих уход людей Подготовить, поддержать пациента, родственников и обеспечивающих уход людей Оценивать и контролировать патофизиологические изменения процесса ухода из жизни Оценивать и контролировать патофизиологические изменения процесса ухода из жизни Констатировать наступление смерти и оповестить родственников Констатировать наступление смерти и оповестить родственников

6 Последние часы жизни Все мы умрем Все мы умрем У 90% - после продолжительной болезни Уникальные возможности и риски Уникальные возможности и риски Ограниченный опыт в вопросах процесса наступления смерти Ограниченный опыт в вопросах процесса наступления смерти Преувеличенное восприятие процесса наступления смерти

7 Подготовка к последним часам жизни... Непредсказуемость точного времени наступления смерти Непредсказуемость точного времени наступления смерти Создать обстановку, охраняющую право на конфиденциальность и уединение Создать обстановку, охраняющую право на конфиденциальность и уединение Предвидеть потребность в лекарствах, оборудовании, принадлежностях Предвидеть потребность в лекарствах, оборудовании, принадлежностях Регулярно пересматривать план ухода Регулярно пересматривать план ухода

8... Подготовка к последним часам жизни Лица, обеспечивающие уход Лица, обеспечивающие уход Осведомленность о воле и пожеланиях больного Знания, умения, уверенность Знания, умения, уверенность Быстрота реакции на происходящее Возможные изменения, признаки и симптомы процесса наступления смерти Возможные изменения, признаки и симптомы процесса наступления смерти

9 Физиологические изменения в процессе наступления смерти Увеличивается слабость, усталость Увеличивается слабость, усталость Ишемия кожных покровов Ишемия кожных покровов Снижается аппетит и уменьшается количество потребляемой жидкости Снижается аппетит и уменьшается количество потребляемой жидкости Нарушаются функции сердца, почек Нарушаются функции сердца, почек Неврологические нарушения Неврологические нарушения Боль Боль Утрачивается способность закрывать глаза Утрачивается способность закрывать глаза

10 Слабость / усталость Уменьшается двигательная активность Уменьшается двигательная активность Усталость суставов Усталость суставов Увеличивается риск появления пролежней Увеличивается риск появления пролежней Увеличиваются потребности в уходе Увеличиваются потребности в уходе Элементарные действия по самообслуживанию и личной гигиене Повороты в постели, движения, массаж

11 Снижается аппетит и уменьшается количество потребляемой жидкости Страхи: «не выдержит», голодная смерть Страхи: «не выдержит», голодная смерть Напоминание о том, что: Напоминание о том, что: - пища может вызывать тошноту - анорексия может выполнять защитную функцию - риск аспирации - сжатые зубы выражают желания, контроль Помочь родным найти альтернативные способы ухода за больным Помочь родным найти альтернативные способы ухода за больным

12 Уменьшается количество потребляемой жидкости... Потребление регидратирующих жидкостей Потребление регидратирующих жидкостей Страхи: обезвоживание, жажда Страхи: обезвоживание, жажда Напомнить родным и лицам, осуществляющим уход: Напомнить родным и лицам, осуществляющим уход: - обезвоживание не вызывает страданий - обезвоживание может служить защитой

13... Снижение количества потребляемой жидкости Парентеральное введение жидкости может причинить вред Парентеральное введение жидкости может причинить вред Избыток жидкости, удушье, кашель, секрет Уход за слизистой оболочкой, включая конъюнктиву глаз Уход за слизистой оболочкой, включая конъюнктиву глаз

14 Нарушение функции сердца, почек Тахикардия, снижение артериального давления Тахикардия, снижение артериального давления Периферийное охлаждение, цианоз Периферийное охлаждение, цианоз Пятна на коже Пятна на коже Уменьшение отделения мочи Уменьшение отделения мочи Парентеральное введение жидкости не помогает изменить ситуацию Парентеральное введение жидкости не помогает изменить ситуацию

15 Неврологические нарушения Снижение когнитивной функции Снижение когнитивной функции Общение с больным, который находится в бессознательном состоянии Общение с больным, который находится в бессознательном состоянии Предсмертный делирий Предсмертный делирий Изменения в дыхании Изменения в дыхании Утрата способности глотать, контролировать сфинктеры Утрата способности глотать, контролировать сфинктеры

16 Два пути к смерти Возбуждение Спутанностьсознания Тремор Галлюцинации Невнятное бормотание, Предсмертный делирий Судорожные мышечные сокращения Сонливость Вялость Притупленныеощущения,безразличие Полукоматозноесостояние Коматозноесостояние Судороги/конвульсии Обычный путь Трудный путь Норма Смерть

17 Снижение когнитивной функции «Обычный путь» к смерти «Обычный путь» к смерти Прогрессирование Прогрессирование Ресничный рефлекс Ресничный рефлекс

18 Общение с больным, который находится в бессознательном состоянии... Очень тяжело для родных и близких Очень тяжело для родных и близких Осознание окружения > способности ответить Осознание окружения > способности ответить Нужно помнить, что больной все слышит Нужно помнить, что больной все слышит

19... Общение с больным, который находится в бессознательном состоянии Создание знакомой окружающей обстановки Создание знакомой окружающей обстановки Включение в беседу Включение в беседу Присутствие, безопасность Разрешение умереть Разрешение умереть Важность прикосновения Важность прикосновения

20 Предсмертный делирий «Трудный путь к смерти» «Трудный путь к смерти» Медикаментозная терапия Медикаментозная терапияБензодиазепины Лоразепам, мидазолам Нейролептики Галоперидол, хлорпромазин Судороги/конвульсии Судороги/конвульсии Семья нуждается в поддержке и информации Семья нуждается в поддержке и информации

21 Изменения в дыхании... Изменение ритма дыхания: Изменение ритма дыхания: - уменьшение дыхательного объема - остановка дыхания/апноэ - дыхание Чейна-Стокса - задействование вспомогательных мускулов - последние рефлекторные вздохи

22... Изменения в дыхании Страхи СтрахиУдушье Контроль симптомов Контроль симптомов Поддержка родственников Кислород может продлить процесс наступления смерти Одышка, нехватка воздуха

23 Утрата способности глотать Утрата глоточного рефлекса Утрата глоточного рефлекса Образование слюны, секрета Образование слюны, секрета Скополамин, чтобы подсушить секреторные выделения Постуральный дренаж Изменение положения Отсасывание

24 Утрата способности контролировать сфинктеры Недержание мочи, кала Недержание мочи, кала Семья нуждается в информации и поддержке Семья нуждается в информации и поддержке Умывание, уход за кожей Умывание, уход за кожей Мочевые катетеры Мочевые катетеры Абсорбирующие подкладки, подстилки Абсорбирующие подкладки, подстилки

25 Боль в последние часы жизни... Страх усиления боли Страх усиления боли Оценка больного, который находится в бессознательном состоянии: Оценка больного, который находится в бессознательном состоянии: - выражение постоянное или кратковременное/меняющееся - гримаса или физиологические признаки - боль в состоянии покоя или преходящая боль - отличие от предсмертного делирия

26... Боль в последние часы жизни Помощь при отсутствии мочеиспускания: Помощь при отсутствии мочеиспускания: - прекратить обычные дозы, вливание морфина - экстренные дозы по мере необходимости (PRN) - минимально инвазивные действия/меры

27 Утрата способности закрывать глаза Утрата ретроорбитальной жировой прослойки Утрата ретроорбитальной жировой прослойки Недостаточная длина век Недостаточная длина век Реакция конъюнктивы глаз Реакция конъюнктивы глаз Увеличивается риск сухости, болезненных ощущений Следует поддерживать определенный уровень влажности

28 Медикаментозная терапия Следует ограничиться самыми необходимыми лекарственными средствами Следует ограничиться самыми необходимыми лекарственными средствами Выбор наименее инвазивных мер Выбор наименее инвазивных мер Вначале слизистая щек и полости рта, только после этого ректально П/К, редко В/В Почти никогда В/М

29 Смерть вне дома, в учреждении Похожая на домашнюю обстановка Похожая на домашнюю обстановка Конфиденциальность, уединение Личные вещи, фотографии Продолжение того же плана ухода Продолжение того же плана ухода Избегать резкой перемены обстановки Избегать резкой перемены обстановки Продумать возможность специализированного отделения Продумать возможность специализированного отделения

30 Признаки наступления смерти... Отсутствие сердцебиения, дыхания Отсутствие сердцебиения, дыхания Неподвижные зрачки Неподвижные зрачки Восковой оттенок кожи в результате перераспределения крови Восковой оттенок кожи в результате перераспределения крови Падение температуры тела Падение температуры тела

31... Признаки наступления смерти Расслабление мышц и сфинктеров Расслабление мышц и сфинктеров Кал и моча вытекают Кал и моча вытекают Глаза могут оставаться открытыми Глаза могут оставаться открытыми Челюсть отвисает Челюсть отвисает Внутреннее истечение жидких компонентов организма Внутреннее истечение жидких компонентов организма

32 Что делать при наступлении смерти Не звонить «911» Не звонить «911» Кому звонить Кому звонить Не существует конкретных «правил» Не существует конкретных «правил» Необходимость в патологоанатоме ( и следователе) возникает редко Необходимость в патологоанатоме ( и следователе) возникает редко Органное донорство Органное донорство Традиции, обычаи, ритуалы Традиции, обычаи, ритуалы

33 Перемещение тела Подготовка тела Подготовка тела Выбор похоронного дома Выбор похоронного дома Подготовка и перемещение тела Подготовка и перемещение тела Присутствие семьи Плохая переносимость закрытых похоронных мешков для трупа

34 Констатация смерти «Пожалуйста, войдите...» «Пожалуйста, войдите...» Вход в помещение Вход в помещение Констатация Констатация Оформление документа Оформление документа

35 Оповещение по телефону Иногда необходимо Иногда необходимо 6 шагов правильного общения 6 шагов правильного общения

36 Помощь в процессе переживания утраты близкого человека Оказание помощи близким умершего человека, чтобы облегчить процесс переживания утраты Оказание помощи близким умершего человека, чтобы облегчить процесс переживания утраты Посещение похорон Посещение похорон Последующий контакт, чтобы оценить, как они переживают свое горе, предоставление поддержки Последующий контакт, чтобы оценить, как они переживают свое горе, предоставление поддержки Помощь с практическими вопросами Помощь с практическими вопросами Получение страховой выплаты Завещание, финансовые обязательства, вопросы, связанные с наследством

37 Выводы Уход за онкологическими больными в последние часы их жизни так же важен, как и на любой другой стадии лечения.

38