Современный хирургический гемостаз с использованием механических и физических воздействий Докладчик: студентка IV курса Барганджия А.Б. Российский Государственный Медицинский Университет СНК кафедры общей хирургии лечебного факультета

Способы временной остановки кровотечения в хирургии 1. Наложение жгута 2. Пальцевое прижатие сосуда 3. Тампонада раны 4. Наложение зажима на кровоточащий сосуд 5. Временное шунтирование

Способы окончательной остановки кровотечения Механические методы Механические методы Перевязка сосуда Перевязка сосуда а)перевязка сосуда в ране б)перевязка сосуда на протяжении Прошивание сосуда Прошивание сосуда Закручивание, раздавливание сосудов Закручивание, раздавливание сосудов Тампонада раны, давящая повязка Тампонада раны, давящая повязка Эмболизация сосудов Эмболизация сосудов Сосудистый шов и реконструкция сосудов Сосудистый шов и реконструкция сосудов Специальные методы борьбы с кровотечениями Специальные методы борьбы с кровотечениями Физические методы Электрокоагуляция Аргоноплазменная коагуляция (АПК) Лазерная фотокоагуляция Термовоздействие. Криовоздействие Радиоволновое воздействие Ультразвуковая коагуляция Заваривание сосудов Химические методы Биологические методы

Физические методы окончательной остановки кровотечений Электрокоагуляция - это воздействие на ткани переменного тока высокой частоты (500 кГц – 2 МГц), который приводит к выделению большого количества тепла, но не оказывает влияния на эндогенные электрические потенциалы человека. Максимальная мощность тока – это участок соприкосновения электрода с тканями пациента. Повышение температуры : -до 40С- значительные тканевые повреждения отсутствуют -до 49С- обратимые изменения -Больше 49С –необратимая деструкция тканей -При медленном нагревании тканей до 70С в результате испарения интра- и экстрацеллюлярной жидкости достигается эффект коагуляции. -Быстрое повышение температуры до 100С приводит к быстрому переходу жидкости в газ и т.н. «взрыву» клетки – т.е. достигается режущий эффект.

Разрез 1 Разрез без коагуляции. Разрез 2 Разрез с 50% коагуляции. Разрез 3 Разрез Power-Blend 1 с усиленной коагуляцей. Разрез 4 Разрез Power-Blend 6 с очень сильным эффектом коагуляции. Коаг. 1 Soft коагуляция Коаг. 2 Standard Force 1 коагуляция. Коаг. 3 Hi-Force коагуляция для TUR. Коаг. 4 Спрей коагуляция.

Режимы коагулятора: Резание- используется переменный ток низкого напряжения в непрерывном режиме Резание- используется переменный ток низкого напряжения в непрерывном режиме Коагуляция- используется переменный ток высокого напряжения в импульсном режиме Коагуляция- используется переменный ток высокого напряжения в импульсном режиме Методы коагуляции : - Бесконтактная (фульгурация) - Контактная (десиккация) Электрокоагуляция Монополярная Зона коагуляционного некроза распространяется на значительную глубину, при этом точно контролировать глубину поражения нельзя. Биполярная Ограниченная зона некроза (например, только слизистая оболочка полого органа)

Монополярная электрокоагуляция Преимущества: Относительно небольшая стоимость Относительно небольшая стоимость Гибкость применения в тканях Гибкость применения в тканях Обширный хирургический опыт использования Обширный хирургический опыт использования Недостатки: Ограничение сосудами 2 мм или меньше Искрение, прилипание, нагар Технические ограничения Боковое термическое повреждение Существующие инструменты создают малое давление, и не деформируют коллаген сосудистой стенки Не оптимально для пинцетов с большой площадью контакта Дымообразование уменьшает визуализацию в эндохирургии

Биполярная электрокоагуляция Преимущества: Относительно небольшая стоимость Относительно небольшая стоимость Уменьшение риска альтернативных электроповреждений Уменьшение риска альтернативных электроповреждений Обширный хирургический опыт Обширный хирургический опыт Не требуется нейтрального электрода Не требуется нейтрального электрода Недостатки: Ограничение сосудами менее чем 2 мм - на более крупных сосудах прочность коагулята непредсказуема Часто требуются множественные аппликации Боковое распространение тепла Форма инструмента зависит от характеристик мощности генератора Относительная медлительность

Механическое резание Резание с биполярной коагуляцией Предварительная коагуляция Поверхностная коагуляция Точечная коагуляция

Термовоздействие. Криовоздействие. Криовоздействие - использование с целью гемостаза местного охлаждения тканей с помощью холодовых агентов (хлорэтил, эфир, фреон) Термовоздействие- механизм гемостатического эффекта высокой температуры коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. (в настоящее время может выполняться термокоагуляция сосудов диаметром до 7 мм при пиковом давлении до 950 мм рт. ст.)

Равномерная коагуляция сосудов по всей поверхности захвата при минимальном латеральном повреждении ткани. Терморегулирование протекания тока между поверхностями захвата: равномерная термокоагуляция, в т. ч. тканей неоднородной структуры

Термовоздействие Преимущества: - Гомогенная термокоагуляция сосудов D до 7 мм. - Пиковое давление до 950 мм рт. ст. - Отсутствие карбонизации тканей - Минимальное воздействие в латеральных направлениях - Быстрая и безопасная коагуляция и диссекция - Исключение образования аэрозолей - Минимальное дымообразование - Минимальное дымообразование - Хороший обзор операционного поля

Радиоволновое воздействие В основе действия - эффект преобразования электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц. 4 рабочих режима: Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента! Фильтрованная волна- чистый разрез (90% - разрез и 10% - коагуляция) Полностью выпрямленная волна и частично выпрямленная волна- одновременный разрез и коагуляция (соответственно 50% и 50%). Фульгурация- поверхностное прижигание осуществляется искрой переменного тока.

Лазерная фотокоагуляция это бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия оптического когерентного излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии.. Наиболее эффективен при капиллярно- диффузных и паренхиматозных кровотечениях

Лазерная фотокоагуляция Преимущества: Точная диссекция ткани Точная диссекция ткани Минимальное распространение тепла Минимальное распространение тепла Длины световых волн с тканевой селективностью Длины световых волн с тканевой селективностью Недостатки: Высокая стоимость аппарата ( долл.) и расходных материалов Необходимость обучения и сертификации Технические ограничения Дымообразование ограничивает визуализацию при эндохирургии Риск повреждения отдаленных тканей Необходимость защиты глаз Снижение коагулирующего эффекта при обильном кровотечении

Ультразвуковая коагуляция Принцип действия - трансформация электрической энергии, поступающей из генератора, в механическую, благодаря пьезокерамическим элементам в рукояти элемента. Высокочастотные механические колебания передаются на лезвие насадки с частотой колебаний в секунду. Высокочастотные механические колебания передаются на лезвие насадки с частотой колебаний в секунду. 3 типа воздействия на ткани: диссекциякоагуляциякавитация Коагулирующий эффект основан на местном воздействии энергии в течение продолжительного периода, что приводит к денатурации протеинов. При этом максимальная температура может доходить до 100 ° С.

Ультразвуковая коагуляция Преимущества: Уменьшение распространения тепла Уменьшение распространения тепла Многообразие применения Многообразие применения Минимальное дымообразование Минимальное дымообразование Исключение обгорания тканей Исключение обгорания тканей Исключение прохождения тока через пациента Не требуется нейтральный электрод Исключение прохождения тока через пациента Не требуется нейтральный электрод Недостатки: Высокая стоимость аппарата ( долл.) и расходных материалов Ограничение сосудами 2-3 мм или меньше - низкая прочность на более крупных сосудах Пользовательские (технические) ограничения Относительная медленность работы

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) - метод монополярной высокочастотной хирургии, в котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Аргоноплазменная коагуляция (АПК) - метод монополярной высокочастотной хирургии, в котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Свойства: Монополярный принцип Бесконтактность Бесконтактность Расстояние от ткани 2-10 мм Расстояние от ткани 2-10 мм максимальная глубина коагуляции 3 мм максимальная глубина коагуляции 3 мм Образование аргонового облака Образование аргонового облака Разнонаправленность струи (в осевом, боковом и радиальном направлениях, «за угол») Разнонаправленность струи (в осевом, боковом и радиальном направлениях, «за угол») Коагуляция тканей за счет их нагрева Коагуляция тканей за счет их нагрева «Сродство» аргоновой плазмы к крови «Сродство» аргоновой плазмы к крови Равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция по глубине и по плоскости Равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция по глубине и по плоскости

АПК Принцип действия Циркулярный зонд и дистальный конец

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) Преимущества: максимальная глубина коагуляции 3 мм максимальная глубина коагуляции 3 мм разнонаправленность струи разнонаправленность струи отсутствие дыма отсутствие дыма "сродство" аргоновой плазмы к крови "сродство" аргоновой плазмы к крови меньшее закисление тканей (способствует скорейшему заживлению) меньшее закисление тканей (способствует скорейшему заживлению) бесконтактность бесконтактность мобильность мобильность простота освоения простота освоения Недостатки: невозможность остановить кровотечение из крупной артерии отсутствие технической возможности точного воздействия на сосуд

Заваривающая технология Высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт Высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт Ток подается циклами (пакетами),но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани Ток подается циклами (пакетами),но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации Процесс занимает около 5 сек Процесс занимает около 5 сек

Особенности сосудистой пломбы Особенности сосудистой пломбы Внутренние слои сосудистых стенок заплавлены Внутренние слои сосудистых стенок заплавлены Измененный коллаген имеет консистенцию пластмассы Измененный коллаген имеет консистенцию пластмассы Различимая, прозрачная зона пломбирования Различимая, прозрачная зона пломбирования Прочность не зависит от проксимального тромба Прочность не зависит от проксимального тромба Прочность более чем в три раза превосходит нормальное систолическое давление Прочность более чем в три раза превосходит нормальное систолическое давление Данные свойства ткани остаются неизменными и в последующем Данные свойства ткани остаются неизменными и в последующем

Заваривающая технология Преимущества: - Надежные результаты - высокая прочность на сосудах до 7 мм - Эффективность на больших прядях тканей без изоляции сосудов - Минимальное распространение тепла - Малое налипание и нагар - Малое время электролигирования - Уменьшение времени операции - Уменьшение риска альтернативных электротравм - Не требуется нейтрального электрода

На сосуд/прядь ткани прикладывается давление Измерение изначального электросопротивления ткани и выбор параметров энергии Подача пульсирующей энергии с постоянной обратной связью Сигнал о том, что тканевой ответ закончен останавливает цикл

Применение химических и биологических факторов с гемостатической целью в хирургии Докладчик: староста СНК Лобастов К.В. Российский Государственный Медицинский Университет СНК кафедры общей хирургии лечебного факультета

Требования к местным гемостатическим средствам Быстрота достижения гемостатического эффекта (до 120 сек) Быстрота достижения гемостатического эффекта (до 120 сек) Высокие адгезивные свойства Высокие адгезивные свойства Отсутствие раздражающего и токсического действия на местные ткани и организм в целом Отсутствие раздражающего и токсического действия на местные ткани и организм в целом Отсутствие влияния на системный гемостаз Отсутствие влияния на системный гемостаз Удобство применения Удобство применения Белозерская Г.Г.

Применяются местные гемостатические средства при капиллярно-диффузных и паренхиматозных кровотечениях, обусловленных операционными или травматическими повреждениями органов и тканей. Осуществлять гемостаз в случае повреждения крупных сосудов без механического/физического воздействия невозможно!

Химические методы гемостаза Перекись водорода Перекись водорода Сосудосуживающие средства Сосудосуживающие средства Ингибиторы фибринолиза Ингибиторы фибринолиза Капрофер Капрофер Феракрил Феракрил Карбазохром Карбазохром Воск Воск

Химические методы гемостаза Желатиновые губки (Геласпон, Спонгостан) представляют собой вспененный, специально обработанный желатин, представляют собой вспененный, специально обработанный желатин, впитывают кровь в месте повреждения (в 45 раз больше собственной массы), впитывают кровь в месте повреждения (в 45 раз больше собственной массы), в порах губки удерживаются, повреждаются и активируются тромбоциты с высвобождением факторов свертывания и активацией коагуляции в порах губки удерживаются, повреждаются и активируются тромбоциты с высвобождением факторов свертывания и активацией коагуляции обладают тампонирующим эффектом, обладают тампонирующим эффектом, полностью рассасываются в течение 4 недель. полностью рассасываются в течение 4 недель.

Химические методы гемостаза Препараты регенерированной целлюлозы (Серджисел): низкий pH материала (2,5-3,0), вызывающий денатурацию белков крови, что приводят к быстрому формированию тромба низкий pH материала (2,5-3,0), вызывающий денатурацию белков крови, что приводят к быстрому формированию тромба широкий спектр антимикробной активности широкий спектр антимикробной активности полностью рассасывается в течение 1-2 недель полностью рассасывается в течение 1-2 недель обладает хорошими адгезивными свойствами обладает хорошими адгезивными свойствами выпускается в виде марли, такни, многослойного материала выпускается в виде марли, такни, многослойного материала

Химические методы гемостаза Пленкообразующие полимеры аэрозоли на основе полиметакрилатов (гастрозоль, статизол, лифузоль) аэрозоли на основе полиметакрилатов (гастрозоль, статизол, лифузоль) медицинские клеи на основе цианакрилатов (МК-6,7,8, сульфакрилат) медицинские клеи на основе цианакрилатов (МК-6,7,8, сульфакрилат) Применяются для: Остановки кровотечений Остановки кровотечений Герметизации швов Герметизации швов Соединения тканей Соединения тканей

Сульфакрилат наиболее совершенный синтетический клей Достоинства: Высокое сродство к живым тканям Высокое сродство к живым тканям Высокое бактерицидное и кровоостанавливающее действие Высокое бактерицидное и кровоостанавливающее действие Высокая прочность и эластичность Высокая прочность и эластичность Недостатки: Гидрофобность: необходимость тщательного высушивания тканей перед нанесением, ненадежность фиксации, необходимость повторного нанесения Экзотермический эффект Токсичность Неудобство применения Стоимость

Биологические методы гемостаза Препараты Коллагена Препараты фибрина Комбинированные препараты

Препараты коллагена Коллаген: Главный белок соединительно-тканного матрикса Главный белок соединительно-тканного матрикса Вызывает адгезию и активацию тромбоцитов Вызывает адгезию и активацию тромбоцитов Вызывает активацию коагуляционного гемостаза по внутреннему пути Вызывает активацию коагуляционного гемостаза по внутреннему пути Стимулирует репаративные процессы Стимулирует репаративные процессы

Губка гемостатическая коллагеновая Обладает высокой пористостью Обладает высокой пористостью Способна поглощать до % жидкости Способна поглощать до % жидкости Способна вызывать активацию тромбоцитов и коагуляционного гемостаза Способна вызывать активацию тромбоцитов и коагуляционного гемостаза Обладает антисептическим действием (фурациллин и борная кислота) Обладает антисептическим действием (фурациллин и борная кислота) Стимулирует регенерацию тканей Стимулирует регенерацию тканей Полностью рассасывается Полностью рассасывается Слабый гемостатический эффект Слабый гемостатический эффект

Тромбокол Представляет собой биокомпозицию коллагена с высококонцентрированной тромбоцитарной массой и антибактериальными средствами Представляет собой биокомпозицию коллагена с высококонцентрированной тромбоцитарной массой и антибактериальными средствами Обладает высокой абсорбционной способностью Обладает высокой абсорбционной способностью Обладает хорошими адгезионными свойствами Обладает хорошими адгезионными свойствами Обладает максимальным гемостатическим эффектом среди всех препаратов коллагена Обладает максимальным гемостатическим эффектом среди всех препаратов коллагена

Препараты фибрина Финальный этап каскада коагуляции ФибриногенФибрин-мономер Растворимый фибрин-полимер (фибрин S) Нерастворимый фибрин(фибрин I) Тромбин (IIa) XIIIXIIIa ионы Са

Фибриновый клей (ФК) Основные компоненты: Фибриноген Фибриноген Тромбин Тромбин Ионы кальция Ионы кальция Дополнительные компоненты: Фибринстабилизирующий фактор (XIII) Фибринстабилизирующий фактор (XIII) Фибронектин Фибронектин Ингибиторы протеаз Ингибиторы протеаз Берипласт: Фибриноген мг + XIII ЕД Апротинин 1000 ЕИК Тромбин ЕД Р-р кальция хлорида 1 мл (40 ммоль/л) Тиссукол: Фибриноген мг + Фибронектин 2-9 мг + Плазминоген мкг + XIII ЕД Апротинин 3000 ЕИК Тромбин 4/500 ЕД Р-р кальция хлорида 1 мл (40 ммоль/л)

Методы получения ФК Получение высокоочищенного фибриногена: Получение высокоочищенного фибриногена: Криопрецепитация Криопрецепитация Осаждение нейтральными солями Осаждение нейтральными солями Осаждение этанолом Осаждение этанолом Осаждение полиэтиленгликолем Осаждение полиэтиленгликолем Использование стандартного криопрецепитата (фибриноген, фибронектин, фибринстабилизирующий фактор, фактор фон Виллебранда, антигемофильный глобулин) Использование стандартного криопрецепитата (фибриноген, фибронектин, фибринстабилизирующий фактор, фактор фон Виллебранда, антигемофильный глобулин) Возможно использовать аутоплазму больного или карантинизированную плазму одного донора для получения фибринового клея

Применение ФК Показания: диффузно-капиллярные и паренхиматозные кровотечения диффузно-капиллярные и паренхиматозные кровотечения герметизация операционных швов герметизация операционных швов склеивание тканей при травматическом повреждении и оперативных вмешательствах склеивание тканей при травматическом повреждении и оперативных вмешательствах Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата

Применение ФК герметизация анастомозов пищеварительного тракта герметизация анастомозов пищеварительного тракта гемо- и холестаз при ранениях и операциях на печени и селезенке, остановка кровотечения из ложа желчного пузыря после холецистэктомии гемо- и холестаз при ранениях и операциях на печени и селезенке, остановка кровотечения из ложа желчного пузыря после холецистэктомии герметизация билиобилиарных анастомозов герметизация билиобилиарных анастомозов герметизация ран легкого и культи бронха герметизация ран легкого и культи бронха остановка и профилактика ЖКК остановка и профилактика ЖКК герметизация пористых сосудистых протезов герметизация сосудистого шва формирование микрососудистых анастомозов реконструктивные операции на маточных трубах закрытие наружных свищей (пломбировка) фиксация кожных лоскутов другие области хирургии

Способы применения ФК Аппликация или (реже) инъекция в ткани Аппликация или (реже) инъекция в ткани Одновременное или последовательное нанесение Одновременное или последовательное нанесение Смешивание до нанесения или непосредственно на тканях Смешивание до нанесения или непосредственно на тканях Использование катетеров, распылителей, аппликационных и инъекционных игл Использование катетеров, распылителей, аппликационных и инъекционных игл Использование системы «Duploject» Использование системы «Duploject» Использование растворов тромбина разной активности в зависимости от цели аппликации Использование растворов тромбина разной активности в зависимости от цели аппликации

Интрапаренхиматозное введение предпочтительно при глубоких объемных повреждениях (особенно повреждениях печени с кровотечением из сосудов крупнее синусоидальных) ; предпочтительно при глубоких объемных повреждениях (особенно повреждениях печени с кровотечением из сосудов крупнее синусоидальных) ; необходимо исключить любую (даже теоретическую) опасность эмболии легких; необходимо исключить любую (даже теоретическую) опасность эмболии легких; фибрин укрепляется в ране за счет расширения полимера; фибрин укрепляется в ране за счет расширения полимера; фибрин оказывает тампонирующий эффект; фибрин оказывает тампонирующий эффект; фибрин просачивается и «запечатывает» окружающую паренхиму, которая потенциально может кровоточить; фибрин просачивается и «запечатывает» окружающую паренхиму, которая потенциально может кровоточить;

Достоинства и недостатки ФК Достоинства: быстрый и надежный гемостаз, быстрый и надежный гемостаз, отсутствие повреждающего действия на ткани, отсутствие повреждающего действия на ткани, стимуляция репаративных процессов и ускорение заживления ран, стимуляция репаративных процессов и ускорение заживления ран, сокращение продолжительности операции, сокращение продолжительности операции, максимальная физиологичность, максимальная физиологичность, снижение риска стенозирования анастомозов снижение риска стенозирования анастомозов Недостатки: необходимость предварительного осушения тканей, невысокая адгезионная способность, сложность применения, сложность изготовления (высокая стоимость), возможность передачи гематогенных инфекций (прежде всего гепатита В, С и ВИЧ-инфекции), возможность развития аллергических реакций

Комбинированный препарат - ТахоКомб представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином, апротинином и рибофлавином

ТахоКомб Все преимущества фибринового клея Все преимущества фибринового клея Высокая адгезионная способность, хорошая адаптация к любой поверхности Высокая адгезионная способность, хорошая адаптация к любой поверхности Механическая защита раны Механическая защита раны Простота применения Простота применения Полное рассасывание в течение 4-6 недель Полное рассасывание в течение 4-6 недель

Применение ТахоКомб Операции и травматические повреждения печени Операции и травматические повреждения печени Травмы селезенки Травмы селезенки Операции и травматические повреждения поджелудочной железы Операции и травматические повреждения поджелудочной железы Герметизация анастомозов пищеварительного тракта Герметизация анастомозов пищеварительного тракта Закрытие перфоративного отверстия Закрытие перфоративного отверстия Остановка ЖКК Остановка ЖКК

Применение ТахоКомб резекция печени

Спасибо за внимание!