Мониторинг жизненоважных функций проф., академик РАЕН И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет 2010 г

В настоящее время уже не обсуждается необходимость мониторинга жизненно- важных функций при проведении анестезиологического пособия, реанимации и ИТ. Известно, что мониторинг позволяет вовремя обнаружить до 60% осложнений, возникающих во время анестезии.

В большинстве западных стран обязательность мониторинга закреплена законодательно, чего, к сожалению, в России ещё нет. Причины этого: трудности оснащения ЛПУ мониторами из-за высокой стоимости, недостаточная информированность врачей, бедная информация о современных возможностях мониторных средств, негативное отношение к новой технологии и стремление использовать старые подходы к оценке состояния больного путем простого подсчета ЧСС, дыхательных циклов, измерения АД, температуры тела и т.д.

Нельзя отрицать важность и необходимость определения традиционных методов интегральных показателей основных функций больных (ЧСС, АД, ЧД, ЦВД и др.). Они, несомненно, важны, дают ценную информацию о состоянии пациентов, не требуют дорогостоящей аппаратуры, могут быть измерены с любой необходимой частотой.

Однако, при проведении травматичных и кровоточивых операций под сложными методами анестезии, у больных в терминальных и критических состояниях этих показателей недостаточно.

Базовый неинвазивный мониторинг включает в себя определение ЧД, ЧСС, АД, ЭКГ, ЭЭГ, температуру тела, диурез, энергетический баланс (по азоту), окраску кожи, клинические и биохимические показатели. Он должен осуществляться у всех пациентов операционной и палат ИТ.

Кроме того, необходимо использовать ряд расчетных показателей центральной и периферической гемодинамики, что в несложных случаях позволяет достаточно ориентироваться в состоянии функций больного

АДср. – среднее артериальное давление, определяют по формуле АДср.=АДс.+2АДд./3, где АДд. – диастолическое давление, АДс. – систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.); АДп. – пульсовое артериальное давление (мм.рт.ст.) УО – ударный объем сердца (мл) рассчитывался по модифицированной формуле Старра или Тищенко УО = (90,97+0,54хАДп – 0,57хАДд – 0,61хВ)х1,32 (мл) и др.

МОС=УОхЧСС (мл/мин); УИ=УО/ПТ, где УИ – ударный индекс (мл/м 2 ), ПТ – площадь поверхности тела (м 2 ); СИ=МОС/ПТ, где СИ – сердечный индекс (л/мин/м 2 ); ПТ=0,112·корень кубический из квадрата массы тела; ОПСС=(АДс.·1332·60)/МОС, где ОПСС – общее переферическое сопротивление сосудов (дин·сек·см -5 ) ПМО 2 =АДс.·ЧСС, где ПМО 2 – потребность миокарда в кислороде (у.е.), АДс. – систолическое АД, ЧСС – частота сердечных сокращений за минуту. Индекс Альговера-Бурри «шоковый индекс» считается одним из тестов адекватности гемодинамики. ШИ=ЧСС/АДс. МРЛЖ =0,0136·МОС·АДср (кГм/мин), где МРЛЖ – механическая работа левого желудочка.

У пациентов, находящихся в критических состояния, оперированных на сердце, с ТЭЛА, при ОПЛ требуются более точные методы инвазивного мониторинга.

Для этого используют методы контрастирования (коронарные, легочные, мозговые сосуды) катетеризации крупных артериальных и венозных сосудов с определением параметров ценральной гемодинамики (метод термодилюции), давления в легочной артерии и давления заклинивания в легочных капиллярах. С помощью прямой монометрии определяют внутричерепное давление (ВЧД).

В основу современных мониторных систем заложены: приоритетность неинвазимных методик, максимальный объем информации, простота эксплуатации приборов, возможность сохранения «памяти» о состоянии больных за определенный промежуток времени, особенно опасных нарушениях функций (аритмии, гипотонии и др.).

Не случайно в практику все больше внедряются много функциональные мониторные и лабораторные системы, позволяющие получить подробную информацию в реальном времени о множественных параметрах гомеостаза больных.

Для оценки состояния центральной и переферической гемодинамики используют следующие показател: АД – артериальное давление (систолическое и диастолическое) определяют с помощью кардиомонитора ЧСС – частота сердечных сокращений, определялась методом электрокардиографии. ЦВД – центральное венозное давление, измеряют с помощью линейки по методу Вальдмана.

Мониторинг газообмена Симптомом гиповентиляции во время собственного дыхания или ИВЛ является гиперкапния. Наличие гиперкапнии может быть зафиксировано непосредственным измерением газового состава крови (рСО2), оксигемометрией, оксиметрией и капнографией.

Мониторинг газообмена Первый из этих методов более точный и представляет информацию не только о газах, но о КЩС (о его дыхательном звене). Пульсооксиметрия может оказаться полезной в связи с тем, что гиповентиляции нередко сопровождается гипоксемией и снижением сатурации кислорода.

При возникновении апноэ включается тревожная сигнализация, в первую очередь датчики монитора, фиксирующие движения грудной клетки. Затем реагирует датчик пульсооксиметра, капнометрический сенсор сигнализирует об отсутствии на капнограмме дыхательных циклов.

Основным, наиболее надежным методом мониторинга гипервентиляции является капнография, когда регистрируется снижение плато ниже уровня 5% (37-38 мм рт.ст.). При пульсооксиметрии отмечается только увеличение сатурации. Оксиметрия дыхательных газов не дает существенной полезной информации.

Мониторинг нарушений ритма сердца Основным методом является электрокардиография. Наиболее опасные нарушения ритма (фибрилляция, трепетание желудочков, асистолия) можно определить даже мониторами, регистрирующими одно (второе) отведение. С помощью этих же мониторов можно получить информацию о тахикардии, брадикардии, не регулярном ритме и мерцательной аритмии.

Мониторинг нарушений ритма сердца Для идентификации экстрасистолий и блокад необходимо иметь данные хотя бы трех стандартных и усиленных отведений. То же самое относится и к мониторингу смещения сегмента S-T, информирующего о нарушениях коронарного кровообращения.

Регистрацию плетизмограммы проводят для определения периферического кровотока по следующим показателям: h – максимальная амплитуда объемного пульса; s - площадь плетизмографической кривой; углы à и ß – образованные соответственно восходящей (анакротой) и нисходящей (катакротой) частью плетизмографической кривой с горизонтальной линией; Е 0 – модуль упругости Е 0 =ПД/h, где ПД – пульсовое давление; V 0 – суммарный внутренний радиус V 0 = ДД/ Е 0, где ДД – диастолическое давление; Показатель минутного кровотока пальца – МКП=S·ЧП, где ЧП – частота пульса.

Для оценки влияния различных методик анестезии на функциональную активность нейроэндокринной системы в крови больных определяют концентрацию, адреналина, норадреналина, кортизола, инсулина, сахара, Т3, Т4, ТТГ. Для определения КЩС исследуют рН крови, рСО2, рО2, ВЕ, АВ, лактат, пируват и другие показатели Важно определение электролитов (К, Na, Ca, C1), параметров ПОЛ, осмолярности крови, цитокинов, белков, гемостаза мочевины, билирубина, ферментов, иммунитета и др.

Методы мониторинга при гиповолемии Давление в правом предсердии, о котором с высокой степенью достоверности можно судить по ЦВД, прямо пропорционально объему заполнения предсердия, величине сердечного выброса и напрямую связано с притоком крови.

Методы мониторинга при гиповолемии Основным достоверным методом диагностики гиповолемии является мониторинг ОЦК. Для того, чтобы не совершать ошибки в оценке достоверности ЦВД (пороки сердца) необходимо иметь информацию непосредственно о величине ОЦК (методы разведения красителя) и сердечного выброса.

МОНИТОР – ВЕРНЫЙ ДРУГ АНЕСТЕЗИОЛОГА- РЕАНИМАТОЛОГА !