Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Министерство здравоохранения и социального развития России ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ТЕРАПИИ С ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКОЙ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНОЙ) « ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ » Аспирант: БАТЫРОВА М.Е. Руководитель: д.м.н., проф. БУРДУЛИ Н.М. Г. Владикавказ,2012 г.

Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн. больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно. Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн. больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно. Не смотря на вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует специальных лечебных мероприятий. Не смотря на вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его характеристику к выявлению этиологии этого выпота. Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и раннего его лечения. Дифференциальная диагностика строится по принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его характеристику к выявлению этиологии этого выпота. Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и раннего его лечения.

Плевральный выпот - это скопление в плевральной полости жидкости сверх нормальных значений (более З-4 мл) при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно- осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах. Плевральный выпот не является самостоятельным заболеванием, а синдромом. В клинической практике наблюдается в виде осложнения патологии легких, грудной клетки, средостения, диафрагмы, или является проявлением других заболеваний.

Это собственно воспаление плевры, как инфекционной, так и неинфекционной этиологии, сопровождающееся определенным симптомокомплексом с образованием на поверхности плевры или в ее полости выпота Это собственно воспаление плевры, как инфекционной, так и неинфекционной этиологии, сопровождающееся определенным симптомокомплексом с образованием на поверхности плевры или в ее полости выпота Плеврит

Физиология плевры Плевра - серозная оболочка, имеет два листка - париетальный и висцеральный (рис.1). Париетальная плевра, покрывает грудную стенку и диафрагму. Висцеральная плевра покрывает легкое. В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, При физической нагрузке количество жидкости может увеличиться до 20 мл. Плевра - серозная оболочка, имеет два листка - париетальный и висцеральный (рис.1). Париетальная плевра, покрывает грудную стенку и диафрагму. Висцеральная плевра покрывает легкое. В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, При физической нагрузке количество жидкости может увеличиться до 20 мл.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах 1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре. 1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре. 2. Увеличение количества белка в плевральной полости, 2. Увеличение количества белка в плевральной полости, 3. Снижение онкотического давления плазмы крови. 3. Снижение онкотического давления плазмы крови. 4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе). 4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе). 5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам. 5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам. При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов. При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа: 1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости. 1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости. 2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата. 2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата. 3. Установление причины экссудата. 3. Установление причины экссудата.

Транссудат - невоспалительный выпот в плевральной полости. Транссудат - невоспалительный выпот в плевральной полости. По внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха. По внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.

Экссудат - плевральный выпот воспалительного происхождения Экссудат - плевральный выпот воспалительного происхождения Внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов. Внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов.

Для отличия экссудата от транссудата используют критерии Р.У. Лайта (1997): 1. величина отношения содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке крови более 0,5; 1. величина отношения содержания белка в плевральной жидкости к его содержанию в сыворотке крови более 0,5; 2. величина отношения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови превышает 0,6; 2. величина отношения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови превышает 0,6; 3. уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 величины верхней границы нормального уровня ЛДГ в сыворотке крови. 3. уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 величины верхней границы нормального уровня ЛДГ в сыворотке крови.

ПризнакиЭкссудатТранссудат Количество белка Количество белка Более 36 г/л Менее 3г/л ЛДГ Более 175 ммоль/л Менее 1.3 ммоль/л Проба Ривальта ПоложительнаяОтрицательная Коэффициенты (в сомнительных случаях) Отношение белка выпота к белку сыворотки крови Отношение белка выпота к белку сыворотки крови Более 0.5 Менее 0.5 Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки Более 0.6 Менее 0.6 Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности. Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.

Если установлен транссудат, то не трудно представить причины: 1. Застойная сердечная недостаточность 1. Застойная сердечная недостаточность 2. Нефротический синдром: гломерулонефриты, 2. Нефротический синдром: гломерулонефриты, 3. Цирроз печени 3. Цирроз печени 4. Микседема 4. Микседема 5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота 5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота 6. Саркоидоз 6. Саркоидоз Необходимо лечить основное заболевание!!!

1. Новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома. 2. Инфекционные заболевания: · Анаэробная флора · Туберкулез (20-50%) 3. Эмболии легочной артерии 4. Заболевания ЖКТ 5. Системные заболевания соединительной ткани 6. Системные васкулиты 7. Аллергические заболевания 8. Прочие заболевания и состояния Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости: План обследования больного с выпотом в плевральной полости: 1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные 1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные 2. Лабораторные обследования: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, исследование плевральной жидкости 2. Лабораторные обследования: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, исследование плевральной жидкости 3. Инструментальные исследования: 3. Инструментальные исследования: а) Торакоцентез - плевральная пункция а) Торакоцентез - плевральная пункция б) Рентгенологическое исследование легких: б) Рентгенологическое исследование легких: в) Ультразвуковое исследование легких. в) Ультразвуковое исследование легких. 4. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких. 4. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.

Жалобы больного: на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах) сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания. Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр: Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др. Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др. Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука

Лабораторные исследования: - общие: Общий анализ крови: гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель, лейкоцитарная формула, СОЭ. Общий анализ крови: гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель, лейкоцитарная формула, СОЭ. Общий анализ мочи. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, С- реактивный белок, сиаловые кислоты, гаптоглобин, церулоплазмин, фибриноген, глюкоза, холестерин Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, С- реактивный белок, сиаловые кислоты, гаптоглобин, церулоплазмин, фибриноген, глюкоза, холестерин Анализ кала на яйца гельминтов и скрытую кровь. Анализ кала на яйца гельминтов и скрытую кровь. Реакция Вассермана. Реакция Вассермана. Исследование на СПИД. Исследование на СПИД. - специальные: - специальные: Исследование плевральной жидкости: внешний вид (цвет и прозрачность). Исследование плевральной жидкости: внешний вид (цвет и прозрачность). Биохимическое исследование плевральной жидкости (определение относительной плотности, содержания в нем общего белка, белковых фракций, глюкозы, активности лактат дегидрогеназы, амилазы, уровня триглицеридов, сиаловых кислот, рН и др., постановка реакции Ривальта). Биохимическое исследование плевральной жидкости (определение относительной плотности, содержания в нем общего белка, белковых фракций, глюкозы, активности лактат дегидрогеназы, амилазы, уровня триглицеридов, сиаловых кислот, рН и др., постановка реакции Ривальта). Цитологическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости (посев, дополненный антибиотикограммой, при необходимости биологическая проба на животных). Цитологическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости (посев, дополненный антибиотикограммой, при необходимости биологическая проба на животных). Исследование мокроты на ВК (бациллы Коха). Исследование мокроты на ВК (бациллы Коха). Цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Туберкулиновые пробы при подозрении на туберкулез. Туберкулиновые пробы при подозрении на туберкулез.

Цвет: Цвет: от светло-желтого до тёмно- желтого; от светло-красного до красного от светло-желтого до тёмно- желтого; от светло-красного до красного Прозрачность: Прозрачность: от полной прозрачности до мутности от полной прозрачности до мутности Исследование плевральной жидкости: 1 - Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:Исследование плевральной жидкости: 1 - Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

2 - Определение клеточного состава: Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости.

При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе 3 - Цитологическое исследование:

Нормальный состав плевральной жидкости: Удельный вес 1015 Цвет - соломенно-желтый Прозрачность - полная Невязкая Не имеет запаха Клеточный состав: общее количество эритроцитов в мм3 общее количество лейкоцитов мм3 нейтрофилы до 10% эозинофилы до 1% базофилы до 1% лимфоциты до 23% эндотелий до 1% плазматические клетки до 5% белок г на 100 мл (15-25 г/л). ЛДГ ммоль/л глюкоза мг на 100 мл ( ммоль/л) рН 7.2

В течение длительного времени основным методом диагностики плевритов являлся рентгенологический. В течение длительного времени основным методом диагностики плевритов являлся рентгенологический. Минимальное количество выпота, выявляемое на прямой рентгенограмме, составляет 200 мл, на боковой 50 мл Минимальное количество выпота, выявляемое на прямой рентгенограмме, составляет 200 мл, на боковой 50 мл Инструментальные методы исследования:Инструментальные методы исследования:

ОБЗОРНЫЙ СНИМОК. ЛЕВОСТОРОННИЙ ПЛЕВРИТ

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

Компьютерная томография. Семиотика выпота характеризуется образованием вытянутой формы с гладкими контурами и гомогенной структурой. Компьютерная томография помогает в дифференциальной диагностике злокачественного и доброкачественного поражения плевры, а также используется для определения размеров и расположения ограниченного выпота Компьютерная томография. Семиотика выпота характеризуется образованием вытянутой формы с гладкими контурами и гомогенной структурой. Компьютерная томография помогает в дифференциальной диагностике злокачественного и доброкачественного поражения плевры, а также используется для определения размеров и расположения ограниченного выпота

КТ легких, плевральных полостей, средостения / грудной клетки

Ультразвуковое сканирование позволяет точно интерпретировать данные о плевральном выпоте, оценить локализацию скопления жидкости визуализировать фиброзные перемычки, обеспечивает точное наведение иглы при торакоцентезе и мониторинг за эффективностью проводимого лечения. Возможно проведение исследования в горизонтальном, наклонном, сидячем положениях. Минимальный объем жидкости, выявляемый при УЗИ, составляет 10 мл. Ультразвуковое сканирование позволяет точно интерпретировать данные о плевральном выпоте, оценить локализацию скопления жидкости визуализировать фиброзные перемычки, обеспечивает точное наведение иглы при торакоцентезе и мониторинг за эффективностью проводимого лечения. Возможно проведение исследования в горизонтальном, наклонном, сидячем положениях. Минимальный объем жидкости, выявляемый при УЗИ, составляет 10 мл.

К инвазивным исследованиям относятся: К инвазивным исследованиям относятся: чрезкожная биопсия плевры чрезкожная биопсия плевры эксцизионная биопсия плевры эксцизионная биопсия плевры торакоскопия, бронхоскопия торакоскопия, бронхоскопия

Плевральная пункция Плевральная пункция имеет огромное значение: -позволяет подтвердить наличие выпота, -проводить дифференциальную диагностику. выполнение плевральной пункции – обязательная процедура у больных с экссудативным плевритом !!!

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ТОРАКОЦЕНТЕЗА Прокол плевры производится в 8-ом или 9-ом межреберных промежутках на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями, где толщина выпота является, как правило, наибольшей. Прокол плевры производится в 8-ом или 9-ом межреберных промежутках на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями, где толщина выпота является, как правило, наибольшей. Кожа в зоне прокола предварительно обрабатывается спиртом и йодом. Кожа в зоне прокола предварительно обрабатывается спиртом и йодом. Игла проводится к плевре по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения нервно-сосудистого пучка. Игла проводится к плевре по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения нервно-сосудистого пучка. Прокол париетальной плевры ощущается как провал в пустоту. Прокол париетальной плевры ощущается как провал в пустоту.

Видео «Плевральная пункция» Плевральная

Лечение Терапевтические мероприятия при симптомокомплексе свободной жидкости в плевральной полости направлены на лечение основного заболевания. Терапевтические мероприятия при симптомокомплексе свободной жидкости в плевральной полости направлены на лечение основного заболевания.

Список литературы: 1.Современный взгляд на особенности плевральных выпотов различного генеза/ Е.П. Подгурская. [Текст] / Е. П. Подгурская// Клиническая медицина ¦ 5.-С Плевральный выпот: вопросы диагностики / С. И. Овчаренко, Е. А. Сон // Consilium medicum Т.11,3. - С Плевральные выпоты в интенсивной терапии // Consilium medicum. Приложение. Болезни органов дыхания С Диагностика плевритов // Справочник поликлинического врача С Лечебная тактика при плевральном выпоте различного объема / В. В. Лишенко, Д. А. Зайцев [и др.] // Пульмонология С Плевральный синдром: этиология и вопросы диагностики. / Попова, Е. Н. // Фарматека С Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. / Под ред. Н.Р. Палее Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных,- М.: ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005,- С Плевра: патофизиологические и клинические аспекты. / Чучалин А.Г. // Пульмонология С Болезни плевры. Лайт Р.У. Пер. с англ. М. Медицина, с. 10.Роль патологии трахеобронхиального дерева в эффективности лечения больных туберкулезом легких / Малиев Б. М.,// (Проблемы туберкулеза и болезней легких С )

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!