Нутриционное обеспечение продленной заместительной почечной терапии у больных в критических состояниях Хорошилов С.Е. Москва Москва

Компоненты интенсивной терапии Активное хирургическое лечение Активное хирургическое лечение Антибактериальная терапия (C,D) Антибактериальная терапия (C,D) Нормализация гемодинамики(инфузионная терапия) (B,C) Нормализация гемодинамики(инфузионная терапия) (B,C) Респираторная поддержка (B) Респираторная поддержка (B) Нутритивная поддержка(B,C) Нутритивная поддержка(B,C) Контроль гликемии (B) Контроль гликемии (B) Иммунозаместительная терапия (C) Иммунозаместительная терапия (C) Экстракорпоральная детоксикация (C,D,E) Экстракорпоральная детоксикация (C,D,E) РАСХИ, 2004

Повышенные нутриционные потребности, связанные с первичным заболеванием « «Медиаторная буря» Гиперметаболизм, гиперкатаболизм «Извращение» метаболизма вследствие нарушения детоксикационной функции почек и печени Снижение синтетической функции печени Нутриционные проблемы ОПН и ОППН

Стресс метаболизм гперметаболизм-гиперкатаболизм с нарушением обмена белков, углеводов, липидов, усиленным расходом углеводно-липидных резервов, распадом тканевых белков Увеличением: - потерь белка - глюконеогенеза - липолиза - окисления жиров - глюкозы в крови - инсулина Уменьшением: - утилизации глюкозы мышцами - действия инсулина - кетогенеза Сочетание повышенных потребностей в БЭН с толерантностью тканей к их усвоению

Особенности метаболических нарушений при ОПН Усиление катаболизма белка Усиление катаболизма белка Снижение синтеза белка Снижение синтеза белка Снижение усвоения глюкозы Снижение усвоения глюкозы Почечный ацидоз Почечный ацидоз Изменения углеводного и липидного обмена Изменения углеводного и липидного обмена Нарушения выделения жидкости и электролитов Нарушения выделения жидкости и электролитов

Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта при ОПН Уремическая гастроэнтеропатия Уремическая гастроэнтеропатия Нарушения пищеварения Нарушения пищеварения Синдром мальабсорбции Синдром мальабсорбции Тошнота,рвота,анорексия Тошнота,рвота,анорексия Нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ Нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ Эрозивно-язвенные изменения слизистой кишки Эрозивно-язвенные изменения слизистой кишки

Потери нутриентов в диализат Потери нутриентов в диализат за 4 часа гемодиализа с эффлюентом теряется до 40 г глюкозы, водорастворимые витамины, микроэлементы г аминокислот г аминокислот Энергопотери в экстракорпоральном контуре ( до 500 кДж в час) Энергопотери в экстракорпоральном контуре ( до 500 кДж в час) Высокообъемная гемофильтрация 100 мл/кг/час Скорость клубочковой фильтрации 100 мл/кг/час Высокообъемная гемофильтрация 100 мл/кг/час Скорость клубочковой фильтрации 100 мл/кг/час Нутриционные проблемы при лечении гемодиализом

Метаболические последствия гемодиализа потеря нутриентов АК = г/ 4часа ГД глюкоза = г глюкоза = г катаболический эффект гемодиализа потеря АК – компенсаторный мышечный протеолиз г белка мышц контакт кровь/мембрана – реакция воспаления, мышечный катаболизм контакт кровь/мембрана – реакция воспаления, мышечный катаболизм метаболический ацидоз стимуляция деградации эссенциальных АК, АК с разветвленной цепью АК с разветвленной цепью супрессия синтеза альбумина супрессия синтеза альбумина Uchino S,2005

потери нутриентов при почечной заместительной терапии методыклиренсжидкостиклиренсазота мл/мин клиренсэлектролитов белки + АК г/24час АВ/ВВ ГФ 24 час 20 л/сут 20 л/сут Ультрафильтрация 20 л/сут 20 л/сут Strejc J.M

Нарушения углеводного обмена гипергликемия; гипергликемия; снижение толерантности глюкозы; снижение толерантности глюкозы; увеличение синтеза глюкозы в печени; увеличение синтеза глюкозы в печени; увеличение окисления глюкозы; увеличение окисления глюкозы; повышение концентрации в плазме инсулина; повышение концентрации в плазме инсулина; инсулино – резистентность; инсулино – резистентность; Снижение секреции инсулина Снижение секреции инсулина

Энергопотери, Ватт ET, w Van der Sande et al JASN, 2001; 12: 1916

Энергопотери за гемодиализ – до 2000 кДж !

В норме основной источник тепла – печень, скелетная мускулатура; Носитель энергии – глюкоза При энергодефиците ( сахарный диабет при кетоацидозе ) основной источник тепла – бурый жир подкожной клетчатки; Носитель энергии – кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и -оксимасляная кислоты) Температура ядра на 1,5 - 2 о С выше температуры поверхности тела Температура ядра равна или ниже температуры поверхности тела

Концентрация глюкозы при проведении гемодиализа. Потери глюкозы в эффлюент во время гемодиализа в среднем 37,4 ± 3,7 г

Динамика температурного баланса во время гемодиализа (по данным биостаторных сеансов) (n=37)

Разность температур ядра и поверхности тела по ходу гемодиализа по данным термического биостатора (у недиабетиков)

Гормональные регуляторы углеводного обмена до и после диализа.

Потери глюкозы в эффлюент во время гемодиализа (37,4 ± 3,7 г) Увеличение концентрации глюкагона Глигогенолиз и повышенный липолиз в печени и жировой ткани Повышенное образование жирных кислот Усиление – окисления жирных кислот Разобщение окислительного фосфорилирования в печени и жировой ткани Уменьшение образования АТФ Увеличение выделения свободного тепла Повышенное образование ацетил- КоА Образование кетоновых тел Кетоацидоз Повышение температуры поверхности тела Изменение соотношения температуры поверхности /ректальной температуры Теплопотери в экстракорпоральном контуре (до 2000 кДж) во время диализа

Пути устранения нарушений углеводного обмена во время гемодиализа группа А (n = 15) – изотермичный гемодиализ группа А (n = 15) – изотермичный гемодиализ группа В (n = 21) – глюкозосодержащий диализирующий раствор группа В (n = 21) – глюкозосодержащий диализирующий раствор группа С (n = 12) - изотермичный глюкозо- содержащий диализирующий раствор группа С (n = 12) - изотермичный глюкозо- содержащий диализирующий раствор группа D (n = 14) - изотермичный бикарбонатный диализирующий раствор с интрадиализной инфузией глюкозо- инсулиновой смеси группа D (n = 14) - изотермичный бикарбонатный диализирующий раствор с интрадиализной инфузией глюкозо- инсулиновой смеси

Разность ректальной температуры и температуры поверхности тела по ходу гемодиализа °C°C

Изменение активности инсулина и глюкагона после гемодиализа у больных по группам ПоказателиЗначения показателей в группах 1 n=15 2 n=21 3 n=12 4 n=14 Контроль n = 21 Инсулин до гемодиализа мКе/мл 15,8 ± 5,1 19,3 ± 7,1 14,7 ± 5,2 16,2 ± 4,816,2 ± 4,1 Инсулин после гемодиализа мКе/мл 2,2 ± 0,94,7 ± 0,912,2 ± 0,9 18,9 ± 5,12,2 ± 0,9 Глюкагон до гемодиализа пг/мл 119,1 ± 34,8 98,4 ± 44,8 126,4 ± 28,8 152,2 ± 29, 1 146,4 ± 24,8 Глюкагон после гемодиализа пг/мл 312,2 ± 22,2 289,4 ± 19,2 240,2 ± 16,4 162, 4 ± 34, 8 298,2 ± 44,9

Метаболизм белков и аминокислот при ОПН МЫШЦЫ увеличение белковых нарушений снижение синтеза белка увеличение окисления BCAA истощение запасов аминокислот Гиперазотемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия ПЕЧЕНЬ увеличение синтеза остро-фазных белков уменьшение синтеза альбумина увеличение синтеза мочевины увеличение глюконеогенеза и урогенеза МОЧЕВИНА Аминокислоты Нарушение выделительной, гомеостатической функции почек

мкмоль/л Изменения концентрации АК в плазме и эффлюенте ГВКГ им.Н.Н. Бурденко Концентрация АК в эффлюенте30% Сумма аминокислот в эффлюенте – 1500 мкмоль/л !!! (в плазме – 3500)

Суточная потребность в витаминах у больных, получающих лечение гемодиализом

Нарушения липидного обмена сниженный липолиз; сниженный липолиз; гиперлипидемия гиперлипидемия увеличение концентрации свободных жирных кислот в плазме; увеличение концентрации свободных жирных кислот в плазме; нарушение поступления жирных кислот в митохондрии; нарушение поступления жирных кислот в митохондрии; снижение скорости гидролиза LCT триглицеридов. снижение скорости гидролиза LCT триглицеридов.

Длительность стандартного гемодиализа – 4-8 часов альбуминового диализа часов продленной гемодиафильтрации 1-52 суток Решение проблемы – проведение парентерального питания во время проведения гемодиализа, гемодиафильтрации, альбуминового диализа Решение проблемы – проведение парентерального питания во время проведения гемодиализа, гемодиафильтрации, альбуминового диализа Задача - введении смеси аминокислот, глюкозы и жировой эмульсии с обеспечением калорийности ккал в час Задача - введении смеси аминокислот, глюкозы и жировой эмульсии с обеспечением калорийности ккал в час

Суточная потребность в основных нутриентах у больных с острой почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом

Оликлиномель 1 Л N: 6.6 г (AA: 40 г) Непротеин. энергия: 1040 ккал Общий калораж: 1200 ккал Глюкоза: 160 г Жир: 40 г Г/Ж: 53/33

Обеспечивает поступление 40 г аминокислот Обеспечивает поступление 40 г аминокислот Высокое содержание энергии (обеспечиваемой глюкозой и жирами) в малом объеме (1200 ккал/л) Высокое содержание энергии (обеспечиваемой глюкозой и жирами) в малом объеме (1200 ккал/л) Удобен и прост в использовании Удобен и прост в использовании Оликлиномель не разрабатывался специально для этих пациентов и его состав не оптимален, однако в настоящее время его использование рационально. Оликлиномель не разрабатывался специально для этих пациентов и его состав не оптимален, однако в настоящее время его использование рационально. Оликлиномель является рациональным выбором для проведения нутриционной поддержки во время гемодиализа

Технические особенности парентерального питания при проведении продленной гемодиафильтрации Недопустима инфузия в артериальный сегмент экстракорпорального контура Нежелательная инфузия в венозный сегмент экстракорпорального контура Идеально – раздельные перфузионный и инфузионный сосудистые доступы

Специализированные сбалансированные смеси для энтерального питания при острой и хронической почечной недостаточности НУТРИЭН НЕФРО (НУТРИТЕК) НУТРИКОМП АДН БРАУН РЕНАЛ (B/BRAUN)

Сывороточный альбумин при проведении продленной гемодиафильтрации

Общий белок при проведении продленной гемодиафильтрации

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !