Рациональная нутритивная поддержка в абдоминальной хирургии Буднюк А.А. к.мед.н., доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой ОГМУ

Актуальность проблемы По данным ECOG 2003 г. (обследовано 3047 онкологических больных) частота нутритивной недостаточности при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта колеблется от 70 до 83%. При этом необходимо учитывать возрастающие на 60% энергетические потребности и вторичную (ятрогенную) нутритивную недостаточность, развивающуюся в ходе оперативного или комбинированного лечения (ASPEN 2003, Dempsey et al., 2000).

Нутритивная недостаточность у онкологических больных часто связана с различными послеоперационными осложнениями: нозокоминальной пневмонией, нагноением послеоперационных ран, свищами, эрозивными повреждениями слизистой желудочно-кишечного тракта и др. (J.Tarala et al., 1995; R.Barton et al., 1994; F.Cerra et al., 1992). Рандомизированное исследование, проведенное проф. Мегьюдом в 1988 году, показало, что в группе больных, которым проводили нутритивную терапию, летальность после плановых операций по поводу опухолей желудочно- кишечного тракта была в 6 раз ниже, а процент осложнений в 2,5 раза меньше по сравнению с больными контрольной группы, которым не проводили адекватную нутриционную терапию.

Парентеральное питание (ПП) способ введения необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь. Главная задача ПП – обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами.

Виды парентерального питания: Полное Полное Частичное Частичное Центральное Центральное Периферическое Периферическое (по способу введения) (по способу введения)

Показания для парентерального питания: Предоперационная подготовка больных с нутритивной недостаточностью для улучшения результатов хирургического вмешательства; Предоперационная подготовка больных с нутритивной недостаточностью для улучшения результатов хирургического вмешательства; Послеоперационный период - пациенты, у которых по ряду причин невозможно осуществлять энтеральное питание (кишечная непроходимость, панкреонекроз, высокая фистула кишечника и т.д.); Послеоперационный период - пациенты, у которых по ряду причин невозможно осуществлять энтеральное питание (кишечная непроходимость, панкреонекроз, высокая фистула кишечника и т.д.); Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); Пациенты с выраженным катаболизмом, когда энтеральное питание не позволяет справиться с потерями и дефицитом протеинов (сепсис, политравма, черепно-мозговая травма, онкология).

Противопоказания для ПП: Непереносимость отдельных составляющих питания Шок Шок Гипергидратация Гипергидратация Выраженные нарушения кислотно- щелочного равновесия, ионного баланса и осмолярности крови Выраженные нарушения кислотно- щелочного равновесия, ионного баланса и осмолярности крови Гипертонический криз Жировая эмболия (для жировых эмульсий)

Алгоритм выбора метода нутритивной поддержки

Основные принципы парентерального питания: Своевременность назначения; Адекватность (сбалансированность всех незаменимых и заменимых макро- и микронутриентов с учетом реальных нутриционных потребностей больного); Оптимальный срок проведения – до момента устойчивого восстановления основных параметров трофологического статуса.

Основные составляющие парентерального питания: Донаторы энергии (углеводы, жировые эмульсии); Донаторы пластического материала для синтеза белка – растворы аминокислот ( Инфезол 100 и др.). ( Инфезол 100 и др.).

Инфезол ® 100 Сбалансированный раствор аминокислот и электролитов для эффективной нутриционной поддержки больных с широким спектром патологии Сбалансированный раствор аминокислот и электролитов для эффективной нутриционной поддержки больных с широким спектром патологии

Преимущества Инфезола ® 100 Содержит все незаменимые и полузаменимые; Содержит все незаменимые и полузаменимые; Обладает высокой биологической ценностью; Обладает высокой биологической ценностью; 10% концентрация позволяет минимизировать объем инфузионной терапии; 10% концентрация позволяет минимизировать объем инфузионной терапии; Две формы выпуска (250 мл и 500 мл). Две формы выпуска (250 мл и 500 мл).

Условия эффективности парентерального питания Сочетанное применение донаторов белка и донаторов энергии!

Рекомендуемые режимы парентерального питания: Круглосуточное введение сред; Продленная инфузия в течение часов; Циклический режим – инфузия в течение 8-12 часов.

Основные правила парентерального питания: Потребность организма в белках, жирах и углеводах необходимо рассчитывать исходя из энергетического обмена. Потребность организма в белках, жирах и углеводах необходимо рассчитывать исходя из энергетического обмена. Базисная потребность в энергии взрослого человека составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Для определения потребности в энергии следует умножить эту величину на фактор метаболической активности: легкий стресс – 1,2; среднетяжелый стресс (травма, сепсис) – 1,5; тяжелый стресс (ожоговая травма) – 2,0

Факторы, влияющие на энергозатраты Постельный режим - 1,1 Полупостельный режим - 1,2 Общий режим – 1,3 Фактор температуры тела: 38ºС – 1,1 39ºС – 1,2 40ºС – 1,3 41ºС – 1,4 Послеоперационный больной – 1,1 Переломы нижних конечностей - 1,2 Сепсис – 1,3 Перитонит – 1,4 Травматическая болезнь + сепсис – 1,6 Ожоговая травма – 1,7 – 2,0

Основные правила парентерального питания: Донаторы энергии (углеводы, липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала – аминокислотами (Инфезол 100 и др.) через У-образный переходник; Скорость введения полиаминокислотных смесей должна составлять 1 мл/(кг·час).

Основные правила парентерального питания: Скорость введения жировых эмульсий: 10% - до 100 мл/час, 20% - не более 50 мл/час; Скорость введения глюкозы должна составлять 0,5 г/кг/час; Придерживаться положительного азотистого баланса (золотое правило ПП); Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа.

Суточная потеря азота у взрослых Норма (масса тела 70 кг) – 11 г/сут Малое оперативное вмешательство – г/сут Обширная, травматическая операция – 14-17г/сут Политравма – г/сут Сепсис – г/сут ЧМТ – г/сут Тяжелые ожоги – г/сут АБ = (БН:6,25) – (АМ + 4), где АБ – азотистый баланс; БН – белок, который поступил; АМ – азот мочи. который поступил; АМ – азот мочи.

Правила мониторинга при проведении ПП Температура ежедневно Пульс ежедневно Артериальное давление ежедневно Частота дыханий ежедневно Кровь: Кровь: Глюкоза ежедневно Гемоглобин ежедневно

Правила мониторинга при проведении ПП Гематокрит ежедневно Лейкоциты ежедневно Тромбоциты 3 раза в неделю ПТИ 3 раза в неделю КЩС ежедневно Калий, натрий, хлор, кальций, магний ежедневно кальций, магний ежедневно Креатинин, мочевина ежедневно

Правила мониторинга при проведении ПП Альбумин ежедневно Триглицериды 3 раза в неделю АСТ, АЛТ, билирубин ежедневно Осмолярность 3 раза в неделю Моча: Глюкоза ежедневно Осмолярность ежедневно

Примерный суточный вариант полного парентерального питания: Для пациента 70 кг Глюкоза 20% 1500 мл 1200 ккал 300 гр. Липофундин 20% 500 мл 950 ккал 100 гр. Инфезол мл 400 ккал 100 гр.

Благодарю за внимание