ЛЕКЦИЯ 5 ЛЕКЦИЯ 5 КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

ПОЛОСТЬ ЖИВОТА Границы: сверху- диафрагма снизу- пограничная линия спереди- переднебоковая стенка сзади- задняя стенка. Отделы: брюшная полость забрюшинное пространство

БРЮШИНА. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ. Брюшина- серозная оболочка. Отделы: париетальная (выстилает стенки), висцеральная (покрывает органы: со всех сторон – интра- перитонеально, с трех сторон – мезоперитонеально, с одной стороны – экстраперитонеально (ретроперитонеально)). Этажи брюшной полости: верхний, нижний. Граница между этажами: поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Органы верхнего этажа: печень, ЖП, селезенка, желудок, ½ 12ПК + ПЖЖ. Органы нижнего этажа: ½ 12ПК, тонкая и толстая кишки. Свойства: эластичности; выделения жидкости и ее всасывание; рецепторное; депонирование крови; бактерицидности, биологической склеиваемости. Функции: фиксирующая, снижение трения органов. защитная, проводниковая

ТОПОГРАФИЯ ЖЕЛУДКА Расположение: Левое подреберье и собственно надчревная область. В наполненном состоянии большая кривизна- до уровня пупка. Скелетотопия: Cardia- VII левое ребро на 2,5 см. от края грудины (Th11). Fundus- V ребро по liniae medioclavicularis sin. (Th9-10). Pylorus- VIII правое ребро по срединной линии (L1). Отношение к брюшине - интраперитонеальный орган. Связки поверхностные: Связки глубокие: Lig.gastrocolicum Lig.gastropancreaticum Lig.gastrolienale Lig.pyloropancreaticum Lig.gastrophrenicum Lig.hepatogastricum

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА Из системы truncus coeliacus: a.gastrica sinistra et a.gastrica dextra (анастомозируют по малой кривизне (в малом сальнике)); a.gastroepiploica dextra et a.gastroepiploica sinistra (анастомозируют по большой кривизне (в lig.gastrocolicum)). Ко дну желудка в lig.gastrolienale идут от селезеночной артерии aa.gastricae breves (3-6). Венозный отток – по одноименным венам в систему v.porta. Особенность: имеется 2 артериальные дуги (по малой и большой кривизне), которые анастомозируют между собой + aa.gastricae breves.

ЛИМФООТТОК ОТ ЖЕЛУДКА Сх. Мельникова: 4 бассейна и в каждом 4порядка л/у. I. По ходу а. gastroepiploica dextra - 1.nn. pylorici, 2.nn. pancreatici inferior, 3.nn. mesenterici sup., 4.nn. paraaortici II. По ходу a. gastrica dextra - 1.nn. retropylorici, 2.nn. вдоль a. gastrica dextra, 3.nn. вдоль a. hepatica propria 4.nn.у ворот печени III. По ходу a. gastrica sinistra - 1.nn. малой кривизны, 2.nn. вдоль a. gastrica sinistra, 3.nn. у truncus coeliacus, 4. nn. paraaortici IV. По ходу a. gastroepiploica sinistra - 1.nn. верхней ½ большой кривизны, 2.nn. вдоль aa. breves, 3,4.nn. у ворот селезенки.

ИННЕРВАЦИЯ ЖЕЛУДКА Парасимпатическая – 1.n.vagus sin. по передней стенке 2.n.vagus dext. – по задней стенке Они идут по малой кривизне и отдают ветви к желудку, печени, чревному сплетению, внепе- ченочным желчным путям, пилорусу (ветвь Латарже) Симпатическая – из plexus cоeliacus.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА Расположение - в надчревной и пупочной областях Скелетотопия: Связки : bulbus duodeni – L1 Lig.hepatoduodenale нисходящая часть- L1-L3 Lig.duodenorenale горизонтальная часть- L3 Lig.suspensorium duodeni (Treitz) восходящая часть- L3-L2 flexura duodenojejunalis– слева от L2 Отношение к брюшине: Бульбус дуодени покрыт интроперитонеально, а остальная кишка экстраперитонеально и расположена в забрюшинном пространстве. Кровоснабжение: A.pancreaticoduodenalis superior (из a.gastroduodenalis) – делится на переднюю и заднюю. A.pancreaticoduodenalis inferior (из a.mesenterica superior) – делится на переднюю и заднюю. Вены следуют ходу артерий, вливаясь в систему v.porta. Иннервация: nn. vagi, plexus coeliacus, plexus mesentericus sup., plexus hepatici ant. et post. Лимфоотток: 1-ого порядка - передние и задние 12перстно- поджелудочныеузлы; 2-ого порядка - у truncus coeliacus; 3-ого порядка - у аорты.

КИШЕЧНЫЕ ШВЫ Классификация: чистые не затрагивающие слизистую оболочку (шов Ламбера); грязные (инфицированные), проходящие через слизистую оболочку (Мультановского, вворачивающий Шмидена) По рядности: однорядные (Бира-Пирогова, Матешука); двухрядные (инфицированный + шов Ламбера)- тонкая кишка; трехрядные (шов сквозной + 2 шова Ламбера)- толстая кишка По способу наложения: Ручной Механический Клеевой По захвату слоев кишки: серо-серозные; серозно- мышечные; серозно-мышечно-подслизистые; сквозные. Требования к кишечному шву: Герметичность Асептичность Гемостатичность Прочность Адаптационность

МЕЖКИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ Виды: конец в конец; бок в бок; конец в бок. Характеристика: конец в конец- бок в бок- физиологичен менее экономичен по использованию тканей нет вызывает сужение нет м.б. прорезывание швов в pars nuda нет сложен в исполнении проще слепые концы- собирается кишечное содержимое-м.б. язвы

РадикальныерезекциягастрэктомияПаллиативные ушивание прободной язвы гастроэнтеро- анастомоз гастростомия

ЖЕЛУДОЧНЫЕ СВИЩИ Временный (трубчатый) закрывается самостоятельно. Показания - для питания, перед операцией или для заживления вышележащих отделов. Постоянный (губовидный) - закрытие с помощью операции. Показания - для питания при неоперабельных опухолях вышележащих отделов.

Виды: По Витцелю- трубчатый, временный. Трубка направляется к pylorus или к fundus (пища лучше переваривается в желудке). По Кадеру- трубчатый, временный. Накладывается у детей или когда мало места (стенка поражена обширным процессом). По Топроверу- губовидный, постоянный. ПО ВИТЦЕЛЮ

УШИВАНИЕ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ Показания: более 6 часов с момента прободения (наличие перитонита); молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза; пожилой возраст, организм ослаблен сопутствующими заболеваниями. Техника: двумя рядами серозно-мышечных швов при небольшом дефекте; двухрядным швом; П-образный грязный с подшиванием сальника + чистый сверху (по Поликарпову при значительном дефекте). Линия швов должна быть в поперечном направлении

ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗЫ Виды (4): передний (с передней стенкой желудка) и задний (с задней). Каждый из них может быть – впередиободочный, позадиободочный Техника: Накладывается по типу бок в бок, изоперистальтически. Соблюдается правило 2М2Б (т.е. приводящая ( малая ) петля располагается выше ( к малой кривизне), а отводящая ( большая ) - ниже ( к большой кривизне) или приводящая –ближе к кардии, отводящая - к пилорусу). Осложнения: развитие порочного круга. Для его профилактики накладывают межкишечный анастомоз по Брауну ( между приводящей и отводящей петлями) по типу бок в бок.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА Виды: Дистальная; Проксимальная; Субтотальная. Этапы: 1. мобилизация по большой и малой кривизне; 2. резекция части желудка; 3. наложение гастроэнтероанастомоза.

РЕЗЕКЦИЯ ПО БИЛЬРОТ 1 Удаляется дистальная 1/3 желудка, анастомоз «конец в конец» между культей желудка и 12-перстной кишкой физиологична недостаточно снижает кислотность возможно натяжение и прорезывание швов возможно прободение в области угла анастомоза Модификация по Шамахеру (ступенчатая резекция) - достаточно снижает кислотность

РЕЗЕКЦИЯ ПО БИЛЬРОТ 2 Удаляется 2/3 желудка, анастомоз «бок в бок» между культей желудка и тощей кишкой нефизиологична, может развиваться синдром приводящей петли застой пищи достаточно снижает кислотность легко выполнима, нет натяжения и прорезывания швов 12-перстная кишка частично выключена из процесса пищеварения Модификация Гофмейстера-Финстерера. Удаляется 2/3 желудка, анастомоз «конец в бок» между культей желудка и тощей кишкой. Синдром приводящей петли реже, т.к.шпора препятствует забросу пищи в 12-перстную кишку. Нет застоя пищи. Менее травматична.

ВАГОТОМИЯ Органосохраняющая операция, направленная на снижение кислотопродуцирующей функции желудка путем пересечения n. vagi или его ветвей Виды: 1.стволовая - пересечение обоих стволов выше или ниже диафрагмы 2.селективная - пересечение обоих стволов ниже отхождения печеночной и чревной ветвей 3.селективная проксимальная - пересечение передних и задних желудочных ветвей, кроме ветви Латарже (при повреждении ее- парез пилороантрального отдела и дискинезия желчных путей). Характеристика: Применяется при язве 12ПК. Она снижает кислотность в желудке, т.к. язва возникает на фоне повышенной кислотности. Применяется в сочетании с дренирующими операциями.

Дренирующие операции на желудке: -гастроэнтероанастомоз; -пилоропластика; -пилородуоденоанастомозы. Пилоропластика Пилородуоденоанастомозы