Зингерман Борис Валентинович Гематологический научный центр МЗСР РФ Интегрированная электронная медицинская карта и принципы ее организации

О чем все говорят…. HL7 2.3 русский перевод HL7 2.5 HL7 версия 3 HL7 RIM-модель HL7 CDA CCD ГОСТ ИСО CCR Все они стандартизуют форматы обмена

Что мало обсуждается? Как Электронная медицинская карта будет устроена (в целом)? Впрочем, разработчики, внедряющие МИС в конкретной организации, обычно очень хорошо знают, как устроена ЭМК в данной организации и в данной МИС (и, более того, очень боятся, что «сверху» им начнут объяснять, как все надо сделать «правильно»)

О чем еще говорят…. Надо сформировать список всех полей, которые обязательно должны быть в Электронной медицинской карте. Но… Кто возьмет грех на душу сказать, что список должен быть именно таким! Кстати, к этому списку придется приложить такое количество разъяснений и руководств, что «мало не покажется»!

Электронная медицинская карта Ходят всякие слухи …. Карта будет единая, причем сразу вся в облаках… … или в тучах … короче в тумане.

Электронная медицинская карта: что мы про нее знаем?... Концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения: 4. Принципы создания Системы: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… соблюдение единства электронной медицинской карты вне зависимости от источников финансового обеспечения оказанной медицинской помощи; 6.2. Сегмент прикладных компонентов единого информационного пространства в здравоохранении. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… К федеральным управленческим системам относятся: система ведения интегрированной электронной медицинской карты, а также создаваемых на ее основе специализированных регистров по отдельным нозологиям и категориям граждан, в том числе обеспечивающая персонифицированный учет медицинской помощи и лекарственного обеспечения;

Это ошибка? или… 6.2. Сегмент прикладных компонентов единого информационного пространства в здравоохранении. Транзакционные системы обеспечивают формирование первич- ной информации о деятельности медицинских и фармацевтических организаций, а также автоматизацию информационного обмена как внутри медицинских и фармацевтических организаций, так и между ними. системы ведения расписания приемов специалистов, проведения консультаций, в том числе телемедицинских, и загрузки мощностей медицинской организации, а также электронной записи на прием к врачу; системы, обеспечивающие проведение телемедицинских консультаций и консилиумов, в том числе с использованием мобильных устройств; системы, обеспечивающие направление на проведение диагностических исследований, проведение медицинского обследования (консультации, экспертизы) и получение медицинской помощи в иные медицинские организации; Управленческие системы обеспечивают информационную поддержку осуществления функций органов государственной власти, органов местного самоуправления, страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного страхования и других организаций.

Предложение (простое!) «Систему ведения интегрированной электронной медицинской карты» перенести в «Концепции…» из списка федеральных управленческих систем в список федеральных транзакционных систем.

Интегрированная электронная медицинская карта – это что? Система терминов связанных с электронной медицинской картой впервые определена в статье: Зингерман Б.В., Емелин И.Н., Лебедев Г.С. Проблемы определения ключевых терминов медицинской информатики //Информационно-измерительные и управленческие системы С. 15–22. Сам себя не похвалишь….

Представляется разумной конструкция: Электронная медицинская карта МИС ЛПУ Оригинал Копия Интегрированная электронная медицинская карта ИЭМА Сведения из других ЛПУ Персональная электронная медицинская карта ПЭМА Слой сбора данныхСлой интеграции ГОСТ ИЭМК ГОСТ ПЭМК ГОСТ ЭМК – переработанный ГОСТ ЭИБ

Предложение (более сложное) Разработать комплекс национальных стандартов (ГОСТ Р, приказ, …?) по «Электронной медицинской карте» в составе: 1.«Электронная медицинская карта. Общие принципы, термины и определения» (Проект готов. Широко обсуждался в сообществе - ГосБук, АРМИТ). 2.«Электронная медицинская карта (в медицинской организации)» (пересмотр ГОСТ Р «Электронная история болезни. Общие положения»). 3.«Интегрированная электронная медицинская карта» (в работе). 4.«Персональная электронная медицинская карта» (в мыслях).

Интегрированная электронная медицинская карта – сама по себе очень сложный объект! ИЭМК Бурное море ЛПУ ЭМК МИС ЭМК МИС Если его еще погрузить в пучину МИС и ЭМК – точно утонет! Необходимо строго разделить задачи, ответственность и проблемы! ЭМК: сбор (создание) информации и ответственность за ее содержание (медицина) ИЭМК: Прием, хранение и доступ к информации, полученной из ИЭМК (информатика) МИСу – МИСово!

Информация, скрытая от пациента (если такая есть?) Доступ к Интегрированной электронная медицинской карте Поставщик информации Получатель информации Запрос на размещение информации Подтверждение или сообщение об ошибке Запрос на получение информации Информация, доступная в соответствии с правами Экстренный доступ особый учет и контроль Запрос на экстренный доступ Информация, не зависимая от прав доступа Субъект ИЭМК (пациент) Аудит информации и доступа Управление доступом Медицинская информация (доступна любому зарегистрированному врачу) Медицинская информация специальной рабочей группы - Психиатрия, гинекология и др. (доступна членам группы) Индивидуальный доступ (доступна списку лиц, опреде- ленному пациентом) ИЭМК

Структура и цели ЭМК Структура неразрывно связана с целями! Информационный обмен в лечебно-диагностическом процессе в целях обеспечения его преемственности. Слабоструктурированная информация – врач читает ее глазами! Агрегирование, анализ и стат.обработка в целях управления здравоохранением. Полностью и заранее структурированная информация Возможно только на основе 100% собранной информации! Поддержка принятия врачебных решений и научный анализ. Частично структурированная информация

Обмен информацией с ИЭМК CDA – подобный формат (XML- файл) Передаваемая ЭПМЗ Заголовок записи: Идентификаторы субъекта Дата Идентификаторы автора и мед.организации Название записи Код типа записи (опционально) Тело записи: Текст записи – ее медицинское содержание Прикрепленные файлы (опционально) Ссылки на информацию, размещенную в других хранилищах(опционально) XML-теги, предписанные для данного типа записи (обязательные и опциональные) XML-теги, указанные поставщиком информации для пользователей, готовых к их обработке (в ИЭМК не обрабатываются) Green CDA (Зеленая АКД)

Ключевой элемент – код типа записи (справочник) К коду типа записи могут быть приписаны: - требования и способы обработки формализованной информации: список обязательных XML-тегов, список допустимых XML-тегов; - контроль обязательного представления определенных записей. Необходимо создать инфраструктуру «полуформализованного» обмена, а дальше наращивать степень формализации (издавая нормативные документы) на местном или федеральном уровне. На основе формализованной информации можно: строить интегрированные медицинские документы по пациенту (например, динамику лабораторных показателей, сводную таблицу принимаемых медикаментов и др.); агрегированные отчеты и обезличенную аналитику.

Первоочередные кандидаты на формализацию (наиболее важные сценарии информационного обмена) 1.Лабораторные исследования (в основном, числовые и хорошо формализуемые данные). 2.Визуальные методы диагностики – радиология, УЗИ, микроскопия (связь с внешними DICOM хранилищами). 3.Выписки (выписной эпикриз, выписка из амбулаторной карты). 4.Консультации (внешние или внутренние) врачей-специалистов.

Идентификация субъекта ИЭМК СНИЛС +ФИО для контроля При создании ИЭМК - контроль ФИО по базе данных Пенсионного фонда При запросе к ИЭМК (на чтение или запись) - контроль идентичности ФИО в ИЭМК и в запросе Единый номер полиса ОМС +ФИО для контроля При создании ИЭМК - контроль ФИО по Единому регистру застрахованных При запросе к ИЭМК (на чтение или запись) - контроль идентичности ФИО в ИЭМК и в запросе