IAEA International Atomic Energy Agency Часть 2: Описание случаев аварийного облучения в лучевой терапии ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВАРИЙНОГО ОБЛУЧЕНИЯ В ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии2 Модуль 2.1: Неверный учёт распада (США) Модуль 2.2: Неверное использование СПЛ (Англия) Модуль 2.3: Проблемы с ПО ускорителя (США и Канада) Модуль 2.4:Необновлённый компьютерный файл (США) Модуль 2.5:Неправильный ремонт ускорителя (Испания) Модуль 2.6:Неверная калибровка пучка (Коста Рика) Модуль 2.7:Ошибка в вводе данных в СПЛ (Панама) Модуль 2.8:Сбой в работе ускорителя (Польша) Модуль 2.9:Неполадки с аппаратом брахитерапии (США) Модуль 2.10:Обзор недавних аварий (Англия, США, Франция) Обзор / Цели

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии3 Групповые упражнения Ч2: Описание случаев Групповые упражнения Ч3: Застрявший источник Кобальта Цели: Рассмотреть и проанализировать случаи аварийных облучений, включая пере- и недооблучения Извлечь специфические уроки из каждого события Обзор / Цели

IAEA International Atomic Energy Agency Mодуль 2.1: Неверный учёт распада (США) Учебный курс МАГАТЭ

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии5 Введение В больнице Риверсайд в городе Колумбус (штат Огайо) для дистанционной терапии использовался аппарат Кобальт-60 Изначально аппарат был откалиброван верно Кобальтовый аппарат (не такой как в Огайо)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии6 В период с 1974 по 1976 г. физик не проводил регулярных измерений аппарата (калибровка и контроль качества) Физик основывался на оценке распада источника для получения мощности дозы и, соответственно, для вычисления времени облучения Вместо вычисления распада источника физик чертил линию мощности дозы на полу- логарифмической бумаге и экстраполировал данные Введение

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии7 Что произошло? Распад определялся по прямой линии, начерченной на полу- логарифмической бумаге с датами по шкале ординат

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии8 Когда физик дошёл до конца полу- логарифмической бумаги, то он продолжил чертёж на линейной бумаге Что произошло?

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии9 Физик приклеил продолжение бумаги с линейной шкалой по обеим осям Это создало две проблемы: Линейная ось Y не соответствовала log оси Y, т.е. прямая линия экстраполяции привела к неверным значениям мощности дозы Линейная ось X не соответствовала календарной оси, т.е. прямая линия экстраполяции привела к неверным значениям мощности дозы Что произошло?

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии10 Эти ошибки были сделаны физиком в период с 1974 по 1976 г. В результате ошибок мощность дозы была недооценена от 10% до 45% Соответственно, пациенты переоблучились на 10% - 55% Величина ошибки росла со временем практически линейно Влияние аварии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии11 Aug-74 Nov-74 Mar-75 Jun-75Sep-75Jan-76Apr Год/Месяц Переоблучение пациентов Процент переоблучения [%] 50 Влияние аварии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии12 Обнаружение / расследование аварии Происшествие было выявлено благодаря усиливающимся симптомам переоблучения Авария была расследована Комиссией по Ядерному Регулированию США

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии13 Расследование: проблемы После просьбы предоставить калибровочные документы, показывающих правильную мощность дозы Факты фальсификации были выявлены Кобальтовый аппарат не измерялся 22 месяца

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии14 Результат аварии Были существенно переоблучены 426 пациентов 415 пациентов были найдены,11- нет Было обнаружено 795 локализаций, находящихся под риском 57% (243 пациента) умерли в течение первого года У 87 пациентов признаки рецидива отсутствуют По истечении двух лет у выживших после аварии пациентов наблюдалась возросшая частота осложнений

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии пациентов были существенно переоблучены Результат аварии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии16 В течение первого года после окончания лечения у 74 пациентов (17%) были выявлены существенные осложнения 78 пациентов прожило более 5 лет 68%: без опухоли 63%: без осложнений Результат аварии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии17 Осложнения по локализациям У 22 пациентов были осложнения кожного покрова У 51 пациента были осложнения мочевого пузыря и прямой кишки У 15 пациентов были осложнения дыхательных путей У 6 пациентов были сердечно-сосудистые осложнения У 18 пациентов были осложнения нервной системы Общее число осложнений было 154 из 795 локализаций (19%)

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии18 В течении 1-3 лет после окончания лечения выявилось большое число существенных, зачастую угрожающих жизни, осложнений Сильные реакции на коже с язвами Реакции на слизистой оболочке с некрозом Сужение глотки и пищевода Язвы и/ или перфорации в желудке и кишечнике Некроз костей и миелопатия Осложнения по локализациям

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии19 Регулярный осмотр пациентов Существуют карты регулярного осмотра пациентов в течении 1-3 лет после окончания лечения Период регулярного осмотра растянулся на несколько десятков лет

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии20 Увеличилось число данных по порогам толерантности здоровых тканей Дают возможность улучшить эффективность и безопасность радикальной лучевой терапии Авария позволила провести подобный клинический эксперимент на клетках Полученные знания

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии21 База данных для анализа Появления ранних и поздних осложнений в различных тканях и органах в зависимости от Дозы Фракционирования Времени Объёма

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии22 Уроки: Отделение лучевой терапии Включить в программу Обеспечения Качества: Организовать независимую проверку работы физика Формальные процедуры по регулярной калибровке аппарата Для работы отделение должно иметь достаточное число сотрудников Записи должны точно документировать работу аппарата согласно процедурам ОК Создать точную базу данных для последующего контроля

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии23 Если непредвиденная реакция наблюдается у одного пациента, то радиационный онколог обязан быть проинформирован, а медицинский физик должен расследовать возможные ошибки в процессе лечения. Если непредвиденная реакция наблюдается у нескольких пациентов, то необходимо немедленно проинформировать медицинского физика и проверить дозиметрию Уроки: Отделение лучевой терапии

IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии24 Ссылки Cohen L, Schultheiss T E, Kennaugh R C. A radiation overdose incident: initial data. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33: (1995) ICRP Publication 86: Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy (2000)