Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках. ЛЕКЦИЯ 8

Топография поясничной области (границы, слои, мышцы, слабые места) Границы: верхняя – 12 ребро; нижняя – подвздошный гребень; медиальная – линия остистых отростков; латеральная – средняя подмышечная линия. Границы: верхняя – 12 ребро; нижняя – подвздошный гребень; медиальная – линия остистых отростков; латеральная – средняя подмышечная линия. Слабые места: Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости; Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости; Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выарямителем спины и 12 ребром. Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выарямителем спины и 12 ребром. Значение слабых мест: 1). места выхода грыж; 2). Места выхода гнойников из забрюшинного пространства Значение слабых мест: 1). места выхода грыж; 2). Места выхода гнойников из забрюшинного пространства

Ф а с ц и и и с л о и з а б р ю ш и н н о й к л е т ч а т к и расположено между fascia endoabdominalis и париетальной брюшиной. Забрюшинное пространство расположено между fascia endoabdominalis и париетальной брюшиной. Фасции: fascia retroperitonealis (2 листка – prerenalis и retrorenalis ); Фасции: fascia retroperitonealis (2 листка – prerenalis и retrorenalis ); позадиободочная фасция (Тольдти) позадиободочная фасция (Тольдти) Слои клетчатки: Слои клетчатки: 1.С о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а 1.С о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а 2. П а р а н е ф р о н и п а р а у р е т е р о н 2. П а р а н е ф р о н и п а р а у р е т е р о н 3. П а р а к о л о н 3. П а р а к о л о н

Фиксирующий аппарат почки Мышечное ложе почки (m. psoas major, m. quadratus lumborum) Мышечное ложе почки (m. psoas major, m. quadratus lumborum) Капсулы почки (фасциальная, жировая) Капсулы почки (фасциальная, жировая) Внутрибрюшное давление Внутрибрюшное давление Почечная ножка Почечная ножка

Т о п о г р а ф и я п о ч е к Проекция ворот (почечные точки): Передняя – пересечение края прямой мышцы живота с реберной дугой; Задняя - пересечение края мышцы, выпрямляющей позвоночник с 12 ребром скелетотопия Синтопия Синтопия Голотопия (подреберные и боковые области) Правая почка Надпочечник, печень, 12- перстная кишка, восходящая ободочная кишка, брюшина правого брыжеечного синуса Левая почка Надпочечник, желудок, поджелудочная желеэа, селезенка, корень брыжейки ободочн. к-ки, брюшина левого брыжеечного синуса Т12 – L1-2 (слева – до Т11) 12 ребро делит левую почку пополам, правую – 1/3 – выше, 2/3 – ниже. В норме угол между продольными осями почек острый и открыт книзу. (изменяется при нефроптозе)

К р о в о с н а б ж е н и е п о ч е к и н а д п о ч е ч н и к о в Особенности кровоснабжения почки. А. renalis, отходящая от аорты (L2) в воротах органа делится на 2 ветви (переднюю и заднюю), которые анастомозируют между собой на задней поверхности почки на 1 см от ее наружного края. Зона естественной делимости почки (зона Цондека, малососудистая зона), значение – место выполнения разрезов почки. Наблюдаетя наличие добавочной артерии к нижнему полюсу почки, значение – учитывать при операциях на почке. В почке, в связи с ее кровоснабжением, различают 5 сегментов: верхний, передне -верхний, передне - нижний, нижний, задний, значение - учитывать при резекции почки Топография элементов почечной ножки спереди назад – ВАМ (вена, артерия, мочеточник). Кровоснабжение надпочечника : 3 артерии (из аорты, почечной артерии, нижней диафрагмальной артерии).

Т о п о г р а ф и я м о ч е т о ч н и к о в Сужения: переход лоханки в мочеточник; при переходе в малый таз; при впадении в мочевой пузырь. Голотопия: спереди – по краю прямой мышцы живота, сзади – по концам поперечных отростков поясничных позвонков. Синтопия: справа слева Отделы: брюшной, тазовый, интрамуральный Особенности кровоснабжения: три источника (из почечной, яичковой или яичниковой, верхней пузырной артерий). Сосуды разветвляются на конечные ветви в околомоче- точниковой клетчатке ( учитывать при операциях на мочеточнике!) Пересечение мочеточником маточной артерии необходимо учитывать при удалении матки.

Ветви брюшной аорты и нижней полой вены Ветви брюшной аорты Париетальные висцеральные парные непарные притоки нижней полой вены париетальные висцеральные Поясничные (4 пары), Почечные, яичковые или яичниковые (левая впадает в почечную артерию), печеночные нижние диафрагмальные, 4 пары поясничных, срединная крестцовая Средняя надпочечников ая, почечная, яичковая (яичниковая) Чревный ствол, верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная

Нервы забрюшинного пространства Соматические (поясничное сплетение) – образуется передними ветвями Th12, L1-L3 спинномозговых нервов Ветви: Подвздошно-подчревный, подвздошно- паховый, латеральный кожный нерв бедра, бедренный, бедренно-половой, запирательный нерв Вегетативные нервы (пограничные стволы, большой и малый внутренностные нервы, блуждающие нервы). Сплетения: чревное, почечные, верхнее и нижнее брыжеечные, поджелудочной железы, аортальное

О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к п о ч к а м Классификация внебрюшинные чрезбрюшинные Положение больного На здоровом боку на спине 1 - Симона, 2 - Пеана, 3 - Бергмана-Израэля, 4 - Федорова Операции на почках Нефротомия ) – рассечение почки (показания – удаление инородных тел, камней из чашечек, кораловидных камней лоханки). Место разреза – зона Цондака. Глубина швов – до 2см во избежание образования мочевых свищей. Недостатки: возможность инфицирования брюшной полости! (травматичны, возможно повреждение нервов) Менее травматичны

Н е ф р э к т о м и я – удаление почки Показания – опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4ст. и др. Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки! Последовательность выделения почки из жировой капсулы: задняя поверхность; нижний полюс; передняя поверхность; верхний полюс. Обработка почечной ножки: перевязка и удаление верхней трети мочеточника, перевязка почечной артерия, почечной вены. Особо тщательная перевязка почечной артерии двумя лигатурами во избежание опасного кровотечения!

Р е з е к ц и я почки – удаление части почки при изолированных повреждениях, абсцессах, туберкулезе. Пиелотомия – рассечение лоханки почки Виды: передняя, задняя, нижняя Нефростомия – наложение свища на почку. Показания: дренирование экскреторного дерева почки при гнойно- воспалительных процессах в почке с нарушением оттока мочи Показания: камни лоханки. После продольного рассечения и извлечения камня лоханка ушивается узловыми швами без захвата слизистой оболочки!

Н е ф р о п е к с и я – фиксация почки при ее опущении 3 – 4 степени. Более 250 вариантов нефропексии: - Методы фиксации за фиброзную капсулу к 12 ребру; - Пластические методы с использованием полимерных материалов или мышечных лоскутов. Нефроптоз – опущение почки Причины: конституциональные (у женщин встречается в 1,5%, у мужчин – в 0,1%); слабость мышечного ложа: ослабление брюшного пресса; быстрое похудание (уменьшение жировой капсулы) Последствия: нарушение оттока мочи (гидронефроз); нарушения гемодинамики в почке Требования: Важно после операции сохранение нормальной подвижности почки! Метод не должен вызывать воспалительных изменений окружающей клетчатки!

О п е р а ц и и н а м о ч е т о ч н и к а х Уретеротомия – вскрытие мочеточника с целью удаления камня. Шов мочеточника ( после вскрытия, при травме, резекции и наложении анастомозов) Требования к шву мочеточника: Нельзя захватывать в шов слизистую оболочку! (образование камней) Герметичность (подтекание мочи – воспаление парауретерона) Не должно быть сужения (нарушение оттока мочи) Не должно быть натяжения (прорезывание швов) Шов как правило накладывают на катетере (удаляют ч/з 7- 8 суток) При операциях на мочеточнике нельзя выделять его из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении! (нарушение кровоснабжения) Анастомоз «конец в конец»

Уретеростомия – наложение свища мочеточника. Показания: невозможность наложения анастомоза или выполнения пластики Виды: через кожу наружу; с сигмовидной кишкой. Возможна низведение почки в подвздошную ямку для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем! Пластика мочеточника - чаще сегментом тонкой кишки.

П а р а н е ф р а л ь н а я б л о к а д а Показания: почечная и печеночная колики, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и др. Техника Точка вкола иглы: угол между 12 ребром и m. erector spinae. Направление хода иглы – строго перпендикулярно поверхности кожи! Признаки попадания в паранефрон: чувство провала; нет обратного движения поршня шприца. Осложнения: Повреждение почки, лоханки, почечных сосудов, надпочечника, ободочной кишки Топографо-анатомическое обоснование: распространение новокаина по клетчатке между фасциями (медиально) вызывает блокаду почечного и чревного сплетений и рефлекторно приводит к блокаде всех вегетативных сплетений забрюшинного пространства, так как они связаны между собой.

КОНЕЦ ЛЕКЦИИ КОНЕЦ ЛЕКЦИИ