1 Антимикробные препараты Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы) Аминогликозиды Макролиды Гликопептиды Полимиксины Сульфаниламиды Нитрофураны Производные 8-оксохинолина Оксазолидиноны Противогрибковые препараты Другие антимикробные препараты Тетрациклины Линкозамиды Рифампицины Ингибиторы ДНК-гиразы (хинолоны, фторхинолоны) Нитроимидазолы Производные динаминопирамидина Сульфаниламиды триметоприм Противотуберкулезные средства

2 АНТИБИОТИКИКлассификация -лактамы: -лактамы: 1. Пенициллины натуральные:6. Уреидопенициллины : -пенициллин G- мезлоциллин -пенициллин V*- азлоциллин 2. Пенициллины М:- пиперациллин -Оксациллин*- тикарциллин -Клоксациллин*7. Карбапенемы: -Диклоксациллин*- имипенем+целастин 3. Пенициллины А:- меропенем -Ампициллин*8. Цефалоспорины 1 поколения: -Метилпенициллин- цефазолин -Амоксициллин*- цефалексин* -амоксициллин+клавуланат*- цефадроксил* 4. Амидопенициллины:9. Цефалоспорины 2 поколения: - пивмециллин- цефаклор* 5. Карбоксипенициллины:- цефамандол -Карбенициллин- цефуроксим аксетил* -тикарциллин+клавуланат

3 АНТИБИОТИКИКлассификация -лактамы (продолжение): 10. Цефалоспорины 3 поколения: - цефотаксим (клафоран) - цефтазидим (фортум) - цефтриаксон (роцефин, лендацин) -- цефиксим* -- цефибутен* -- цефподоксим* 11. Цефалоспорины 4 поколения: - цефепим 12. Монобактамы: - азтреонам

4 АНТИБИОТИКИКлассификация Аминогликозиды: Фторхинолоны: - стрептомицин* - ломефлоксацин - мономицин* - ципрофлоксацин - канамицин*- офлоксацин - гентамицин- спарфлоксацин - амикацин- левофлоксацин - сизимицин*- моксифлоксацин - небцин (тобрамицин)гемифлоксацин -гатифлоксацин - нетилмици -* высокотоксичны

5 АНТИБИОТИКИКлассификация Макролиды:Тетрациклины: - эритромицин- тетрациклины - азитромицин- окситетрациклин - кларитромицин- доксициклин - мидекамицин - спирамицин - рокситромицин -джозамицин Гликопептиды: Линкозамиды: - ванкомицин- клиндамицин - тейкопламин- линкомицин

6 АНТИБИОТИКИКлассификация Рифампицины:Нитроимидазолы: - рифампицин- метронидазол (флагил) - тинидазол (фазижин) Фениколы: - тиамфеникол -хлорамфеникол (левомицетин) Полипептиды: - полимиксин В - колистин

7 ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ Включение в схему лечения препарата из группы антибиотиков должно сопровождаться решением следующих задач: 1.Выбор оптимального препарата 2.Моно- или комбинированная терапия 3.Длительность антибиотикотерапии 4.Путь введения препарата.

8 Первоначально - эмпирически - на основании предположения о наиболее вероятном возбудителе и его чувствительности Основные положения эмпирической терапии не применять а/б для лечения вирусных инфекций перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования до получения результатом микробиологического исследования выбирать а/б с учетом данных об уровне локальной резистентности возбудителя подбирать дозу а/б с учетом возраста, массы тела, функции почек, локализации и тяжести инфекции определять путь введения а/б в зависимости от тяжести инфекционно процесса ( тяжесть - в/в, дети - per os) определять длительность терапии с учетом типа инфекции и терапевтической эффективности учитывать, что при применении а/б, особенно широкого спектра действия, возможна селекция устойчивых возбудителей, развитие суперинфекции ( вагинит, молочница, диарея, псевдомембранозный колит) коррекция а/б терапии - после получения результатов бактериологии

9 Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях Основные ошибочные предпосылки назначения АП лихорадящим больным Стремление к обязательному назначению лекарственного лечения в каждой клинической ситуации Трактовка лихорадки, как проявления инфекции Трактовка предполагаемой инфекции, как бактериальной Назначение АП без верификации бактериальной инфекции Назначение АП больным вирусной инфекцией с целью «профилактики» бактериальной инфекции Неадекватно длительная АБТ в ожидании эффекта Назначение другого АП ввиду «неэффективности» предшествующего Недооценка или не выявление дополнительных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных и т.д.) Недооценка риска развития лекарственной устойчивости, нежелательных эффектов

10 Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях Основные причины лихорадки у амбулаторных больных Острые вирусные инфекции Острые бактериальные инфекции Обострение хронических бактериальных инфекций Реакции гиперчувствительности (медикаменты, вакцины, пищевые продукты и др.) Метаболические нарушения Клинический дебют (рецидив) опухолевых заболеваний Клинический дебют (обострение) системных васкулитов

11 Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях Лихорадка в отсутствии нозологического диагноза не может служить основанием для назначения антибактериального лечения Инфекционно-воспалительные процессы составляют около 50% всех случаев длительных лихорадок Установлена высокая лекарственная устойчивость пневмококка к ко-тримоксазолу, тетрациклинам, пенициллину

12 Причины лихорадки I. Субфебрилитет вирусная, бактериальная, грибковая инфекция, туберкулез проявление вегетативной дисфункции: (головная боль, кардиалгии, гипервентиляционный синдром, миалгии, синдром раздраженной кишки и др.) II.Синдром лихорадки неясного генеза (ЛНГ) температура 38 С и выше длительность лихорадки более 3 нед неясность диагноза после рутинного обследования в течение недели Причины: инфекционный генез: вирусная, бактериальная, грибковая инфекция, туберкулез неинфекционный генез: злокачественные заболевания, системная патология, медикаментозное лечение

13 Этиологические группы лихорадок: Инфекции (от до 20-43%); Паразитарные инвазии; Злокачественные образования; гемобласозы, лимфомы (от 5-30 до %); Системные заболевания; Тромбоэмболическая болезнь; Метаболические и эндокринные заболевания.

14 Диагноз «Лихорадка неясного генеза» не должен являться окончательным

15 Лихорадка при подозрении на туберкулез Лица любого пола и возраста; Анамнез; Серозиты (плеврит, перикардит); «Пневмонии» в анамнезе; Артропатия, высыпания на коже (панникулит, эритема), лейкемоидные реакции, анемия; Отсутствие эффекта от антибиотиков широкого спектра действия, временные эффект от ГКС.

16 Ципрофлоксацин Мидекамицин Цефазолин Гентамицин Ко-амоксиклав Азитромицин Доксициклин Ампициллин Ко-тримоксазол % г г Амоксициллин АНТИБИОТИКИ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯВШИЕСЯ ПРИ ВП В РОССИИ ? ? Данные НИИАХ СГМА, 2004

17 % Барнаул Екатеринбург Казань Краснодар Москва (с.о.) Москва (ю-з о.) Н. Новгород Мидекамицин Амоксициллин Гентамицин Ципрофлоксацин Цефазолин АМП, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯВШИЕСЯ ПРИ ВП В РАЗНЫХ ГОРОДАХ РОССИИ, 2003 г.Новосибирск Волгоград Пермь Самара Смоленск Тюмень Хабаровск Челябинск Данные НИИАХ СГМА, 2004

18 СТРУКТУРА НАЗНАЧЕНИЯ МАКРОЛИДОВ ПРИ ВП У ВЗРОСЛЫХ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ, 2003 г. Спирамицин 11% Азитромицин 21% Эритромицин 5% Мидекамицин 49% Рокситромицин 2% N=2174 Кларитромицин 11% Данные НИИАХ СГМА, 2004 Удельный вес в структуре назначений – 23%

19 КОМБИНАЦИИ АМП, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯВШИЕСЯ ПРИ ВП В РОССИИ, 2003 г. Амоксициллин + Мидекамицин Ципрофлоксацин + Гентамицин Цефазолин + Мидекамицин Ампициллин + Гентамицин Амоксициллин + Гентамицин Амоксициллин + Эритромицин 3% 4% 6% 10% 16% Другие Всего >60 комбинаций АМП 57% Данные НИИАХ СГМА, 2004

20 АМП, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯВШИЕСЯ ПРИ ВП В ЧЕЛЯБИНСКЕ, 2003 г. Цефазолин Амоксициллин Цефуроксим Ципрофлоксацин Мидекамицин Азитромицин 4 % N=203 Амоксициллин/ клавуланат 4 Ампициллин 3 Доксициклин Цефотаксим Данные НИИ АХ СГМА, 2004

21 ЧАСТОТА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ АМП ПРИ ВП, 2003 г. Барнаул Екатеринбург Казань Краснодар Москва (с. о.) Москва (ю- з. о.) Н. Новгород Новосибирск Смоленск Тюмень Хабаровск Челябинск Пермь Самара % Данные НИИАХ СГМА, Волгоград

22 ДОЛЯ БЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ ВП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ, 2003 г. Ципрофлоксацин Гентамицин Азитромицин Доксициклин Левофлоксацин % Амоксициллин/ клавуланат Данные НИИ АХ, 2004

23 ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ НЕАНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ЛС ПРИ ВП В РОССИИ, 2003 г. ЛС для лечения кашля* Данные НИИАХ СГМА, % * Противокашлевые, муколитики, отхаркивающие ЛС Витамины Антигистаминные ЛС НПВС Иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы Минеральные добавки Нистатин