Дмитрий Фомин ВОЛГОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ: АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАСХОДОВ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ г. Волгоград 13 ноября 2003 г.

Центр фискальной политики Цели и задачи работы Цель работы - анализ эффективности расходов на здравоохранение консолидированного бюджета Волгоградской области и Территориального фонда ОМС Волгоградской области. Можно ли за счет данного объема ресурсов предоставить медицинскую помощь лучшего качества, структуры и/или в больших объемах? Соответствуют ли объемы, виды и качество предоставленных услуг целевым ориентирам? Соответствуют ли сами выбранные ориентиры потребностям населения?

Центр фискальной политики Цели и задачи работы Задачи работы Анализ нормативно-правовой базы Инвентаризация общественных расходов на здравоохранение в гг. Анализ динамики, структуры и дисциплины исполнения расходов Анализ разграничения обязательств по финансированию отрасли между федеральным, областным и местными бюджетами и ТФОМС Оценка эффективности расходов на здравоохранение Разработка рекомендаций по повышению эффективности расходов на здравоохранение

Центр фискальной политики Анализ нормативно-правовой базы: выводы Волгоградская область располагает достаточно разработанной базой нормативных правовых актов, не противоречащих федеральному законодательству. Включение федеральных учреждений здравоохранения, расположенных на территории области, в государственную систему здравоохранения с единым органом управления. Закон «Об охране здоровья граждан» и Правила ОМС не определяют четко уровень власти, выполняющий функцию страхователя неработающего населения. Закон «Об охране здоровья граждан» (ст. 29) и Правила ОМС (п. 4.3) противоречат друг другу в части регламентации расходования средств в системе ОМС.

Центр фискальной политики Анализ нормативно-правовой базы: рекомендации В Правилах ОМС и в Законе «Об охране здоровья граждан» четко определить страхователя неработающего населения. Устранить противоречия между положениями ст. 29 Закона «Об охране здоровья граждан» и п Правил ОМС: либо, при сохранении нынешней схему финансирования, указать в ст. 29 Закона «Об охране здоровья граждан», что ТФОМС ВО осуществляет оплату счетов медицинских организаций за лечебно-профилактическую помощь, либо передать функцию оплаты счетов медицинских организаций СМО и зафиксировать это в Правилах ОМС. Внести изменения в п. 1 ст. 35 Закона «Об охране здоровья граждан»

Центр фискальной политики Инвентаризация расходов на здравоохранение в гг. Две оценки расходов Расширенная, включая: средства ТФОМС ВО в едомственные расходы на здравоохранение целевые программы капитальные вложения прочие расходы главного распорядителя (управление, образование) расходы ФСС (оценка) поступления от платных услуг Более узкая

Центр фискальной политики Структура расходов Несовершенство бюджетной классификации Расходы на здравоохранение складываются из финансирования ТПГГ ВО (92 и 96% расходов в гг. соответственно) и целевых программ (8-4%) Большая часть расходов приходится на стационарную помощь (37-45%), затем идут затраты на содержание ЛПУ (18-24%) и амбулаторно-поликлиническую помощь (15-18%).

Центр фискальной политики Дисциплина исполнения расходов В 2001 г. уровень исполнения плановых показателей внезапно снизился – с 92 до 77%. В 2002 г. произошло некоторое укрепление дисциплины исполнения бюджета здравоохранения – до 85%, однако уровень 2000 г. так и не был достигнут Неравномерность исполнения бюджета по видам расходов Дисциплина исполнения областного бюджета была намного ниже, чем совокупных муниципальных бюджетов Одной из наименее исполняемых статьей в структуре местных бюджетов являются расходы на ОМС неработающего населения Исполнение бюджета ТФОМС ВО отличалось стабильным выполнением плановых показателей как по доходам, так и по расходам

Центр фискальной политики Предложения по совершенствованию финансовой отчетности в системе здравоохранения Модификация функциональной классификации расходов Совершенствование отчетности по целевым программам Отражение в отчетности дотаций, поступающих из ФФОМС Устранение расхождений плановых объемов по взносам на ОМС неработающего населения, отраженных в бюджетной отчетности и бюджете ТФОМС Совершенствование отчетности по капитальным вложениям Получение информации о федеральных расходах на здравоохранение на территории Волгоградской области (в том числе – вклад федеральных учреждений в ТПГГ)

Центр фискальной политики Разграничение расходных обязательств: ТПГГ-2002

Центр фискальной политики Разграничение расходных обязательств Плановое и фактическое соотношения стоимости ТПОМС и медицинской помощи за счет средств бюджетов не совпадают Перефинансирование ТПОМС (за счет перевыполнения плановых поступлений средств на ОМС работающего населения, а также субвенции ФФОМС) и недофинансирование помощи за счет средств бюджетов ОМСУ отчасти сами создают дефицит финансирования ТПОМС (посредством неисполнения платежей на ОМС неработающего населения), а затем частично «компенсируют» этот дефицит за счет неформального перераспределения расходных обязательств

Центр фискальной политики Недостатки двухканальной системы финансирования Раздельное финансирование ограничивает возможности стратегического и текущего планирования финансовых ресурсов Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого ЛПУ Эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ покрываются за счет бюджетных средств, в результате чего искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей, снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов Неформальное перераспределение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС приводит к размыванию ответственности каждого из источников финансирования за финансовое обеспечение конкретных видов и объемов медицинской помощи

Центр фискальной политики Варианты решения: перераспределение расходных обязательств в пользу бюджетов? Недофинансирование платежей на ОМС неработающего населения и перераспределение «высвобождающихся» средств в пользу прямого бюджетного финансирования Изменение объектов разграничения, т.е. содержания самих расходных обязательств Недостатки этого варианта: деформация всей системы ОМС и ее ключевого принципа, согласно которому финансируется не содержание медицинского учреждения, а оплачивается объем оказанной населению медицинской помощи меньше возможностей для устранения конфликта интересов между областными органами государственной власти и органами местного самоуправления противоречие федеральному законодательству

Центр фискальной политики Варианты решения: поэтапный переход от бюджетно- страховой системы финансирования к страховой? Соответствует Программе социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу ( гг.) Для этого необходимо: включить в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС все статьи расходов, за исключением капитального ремонта и приобретения наиболее дорогостоящего оборудования передать часть обязательств (видов медицинской помощи) в систему ОМС повысить подушевой норматив платежей на ОМС неработающего населения (перераспределение, но не увеличение общего объема бюджетных обязательств!) обеспечить исполнение бюджетных назначений по платежам на ОМС неработающего населения

Центр фискальной политики Разграничение расходных обязательств между областным и местными бюджетами Основной вопрос – кто выполняет функцию страхователя неработающего населения Как обеспечить исполнение ОМСУ платежей на ОМС неработающего населения в согласованных объемах? окрасить часть финансовой помощи местных бюджетам передать функцию страхователя неработающего населения органам государственной власти Волгоградской области и централизовать платежи на ОМС (соответствует новому федеральному законодательству)

Центр фискальной политики Оценка эффективности расходов Оценить эффективность расходов можно путем сопоставления плановых и фактических значений уровней затрат и целевых показателей В 2002 г. можно говорить о почти 100%-ном выполнении плановых заданий по важнейшим видам помощи – амбулаторной и стационарной. Несмотря на то, что фактическое финансирование оказалось на 45% ниже расчетного, областные и муниципальные ЛПУ по большинству позиций оказали услуг столько (или чуть меньше), сколько было запланировано Фактические затраты на единицу услуг оказались ниже расчетных по всем видам помощи

Центр фискальной политики Оценка эффективности расходов Возможные выводы: либо нормативы затрат завышены и ЛПУ имеют возможность оказывать медицинскую помощь заданного качества с меньшими издержками, либо качество оказанной помощи ниже стандартного уровня, исходя из которого рассчитываются нормативные затраты, либо дефицит финансирования ТПГГ ВО за счет средств бюджетов и ТФОМС ВО компенсируется легальными и «теневыми» платежами населения. Определить, какой из этих выводов верен, на основе имеющейся информации невозможно. Вполне возможно, что все три причины в какой-то степени имеют место.

Центр фискальной политики Оценка эффективности расходов Экономическую эффективность системы здравоохранения можно оценить позитивно: утвержденные объемы помощи в основном выполняются при утвержденном уровне финансирования Сложнее оценить социальную эффективность (результативность) расходов на здравоохранение Необходимо организовать комплексный мониторинг качества медицинской помощи, а также регулярные обследования «теневых» расходов населения на медицинскую помощь

Центр фискальной политики Рекомендации по повышению эффективности расходов Обеспечить полноту информации об объемах и структуре медицинской помощи, оказываемой населению Волгоградской области бесплатно, и затратах на ее оказание, сопоставимость данных о финансировании здравоохранения за счет всех источников Совершенствовать разграничение расходных обязательств между областным бюджетом Волгоградской области, местными бюджетами и ТФОМС ВО Рассмотреть возможные варианты сокращения дефицита финансирования ТПГГ ВО Совершенствовать организацию финансирования ЛПУ и методы оплаты медицинской помощи Развивать координацию деятельности органов управления здравоохранением на областном и местном уровнях и ТФОМС ВО