Р АССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ. С ОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Выполнила: Ризванова Д.Р. группа1614 Руководитель: проф., д.м.н. Менделевич Е.Г.

Р АССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ - достаточно широко распространенное дизимунно-нейродегенеративное заболевание ЦНС, которое поражает в основном лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит на определенной стадии своего развития к инвалидизации.

Э ПИДЕМИОЛОГИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА Зона высокого риска - более 50 случаев, Зона среднего риска - от 10 до 50 случаев, Зона низкого риска - менее 10 случаев на населения.

Э ПИДЕМИОЛОГИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА 3 млн. больных РС в мире около 450 тыс. в Европе свыше 350 тыс. в США Распространенность РС в целом, вероятно составляет 1:1000 населения. В России может быть около 150 тыс. больных РС

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Э ТИОЛОГИЯ

Э ТИОЛОГИЯ РС ? Генетическая предрасположенность ? Гормональные факторы ? Инфекционные агенты (вирусы) ? Факторы внешней среды

Э ТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Внутренние Внешние

В НУТРЕННИЕ Генетические Гормональные

ГЕНЫЛОКАЛИЗАЦИЯ Главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) 6 хромосома (локусы HLA-системы I и II класса) Бета цепи Т-клеточного рецептора (ТКР) 7 хромосома Альфа цепи Т-клеточного рецептора (ТКР) 14 хромосома Фактора некроза опухолей (ФНО)6 хромосома (между локусами HLA- системы 1 и 3 класса) Основного белка миелина (ОБМ)18 хромосома Константных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов 14 хромосома Комплемента6 хромосома (локусы HLA-системы III класса), 19 хромосома

ГЕНЫЛОКАЛИЗАЦИЯ Транспортных белков (ТАР-белки)6 хромосома (локусы HLA-системы III класса) Белков протеасом (LMP-белки)6 хромосома (локусы HLA-системы III класса) Цитохрома 4506 хромосома (локусы HLA-системы III класса) Митохондриальной ДНКМитохондриальная ДНК Альфа-1 антитрипсина14 хромосома Рецептора интерлейкина 1 (ИЛ-1)2 хромосома Миелин-олигодендроцитарного гликопротеина (МОГ) 6 хромосома

Human Leukocyte Antigen – гены лейкоцитов человека

: 1,5-2 1 Г ОРМОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

инфекционные агенты токсические (экологическая обстановка, экзогенные и эндогенные интоксикации) географические (состав почв и воды) социальные (стрессы, особенности быта) диетические В НЕШНИЕ ФАКТОРЫ

П АТОГЕНЕЗ

2 ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССА : Очаговое воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге Нейродегенерация, проявляющаяся диффузным повреждением аксонов и апоптозом нейронов

П РОЯВЛЕНИЯ Клинические обострения РС Появление новых очагов и накопление в них контраста, отражающее нарушение ГЭБ (определяется при проведении МРТ) Нарастание неврологического дефицита Необратимая симптоматика МРТ: Стойкие «черные дыры» (участки необратимой гибели аксонов), атрофия головного и СМ. ВоспаленияНейродегенерации

Д ВУХФАЗНАЯ МОДЕЛЬ РС Обострения Множественные очаги Наличие ремиссий Частично обратимое повреждение аксонов Прогрессирование, хроническое течение Диффузное поражение ЦНС Постоянное нарастание тяжести состояния Гибель аксонов ВоспалениеДегенерация

В ОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АУТОИММУННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ДЕМИЕЛИНИЗАЦИЯ

1 СТАДИЯ

2 СТАДИЯ

3 СТАДИЯ

Н ЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ Морфологические данные: повреждение и гибель не только аксонов, но и самих нейронов развитии атрофического процесса в головном и спинном мозге Магнитно-резонансная спектроскопия: Снижение уровня N-ацетиласпартата (NAA) – основной маркер сохранности аксонов и нейронов.

К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К ЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РС РРС - Ремиттирующий РС ВПРС - Вторично-прогрессирующий РС ППРС - Первично-прогрессирующий РС ППРСО - Первично-прогрессирующий РС с обострениями

Обострение – появление неврологической симптоматики, длящееся не менее 24 часов и затем регрессирующее (полностью или не полностью) Выраженное обострение – экзацербация длительностью не менее 1 месяца Следующая атака – появление тех же или иных симптомов, если между их появлением и предыдущим ухудшением состояния прошло более 4 недель Флуктуация симптомов – появление тех же симптомов, если между их появлением и предыдущим ухудшением состояние прошло менее 4 недель

- Появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании и сохраняющейся не менее 24 часов. - Появление новой клинической симптоматики или уже имеющейся, которое может развиться на фоне сопутствующего заболевания или, например, при повышении температуры тела и проходит с нормализацией общего состояния. ОБОСТРЕНИЕПСЕВДООБОСТРЕНИЕ

ППРС РРС ВПРС ППРСО

П ЕРВЫЕ СИМПТОМЫ РС ПО ДАННЫМ S.B EER, J.K ESSELRING (1998) Нарушения чувствительности – 40% Зрительные и глазодвигательные расстройства – 35% Нарушения походки – 32% Парезы – 24% Головокружение – 8% Сфинктерные нарушения – 6% Нарушения координации в руках – 4% Утомляемость – 2% Эпилептические припадки – 1% Психотические нарушения – 1%

С ИМПТОМАТИКА В РАЗВЕРНУТОЙ СТАДИИ РС (P OSER C.,1984) Пирамидная недостаточность – 99% Зрительные и глазодвигательные нарушения – 85% Чувствительные расстройства – 83% Расстройства мочеиспускания – 82% Нарушения равновесия – 80% Стволовые и мозжечковые симптомы – 75% Нарушения вибрационной чувствительности – 71% Нистагм – 70% Парестезии – 66% Дизартрия – 55% Атаксия – 55% Когнитивные расстройства – 45%

К ЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РС Асимптомный РС 5 – 20% Доброкачественный РС 5 – 40% Злокачественный РС 5 – 10%

А СИМПТОМНЫЙ РС Диагноз ставиться патоморфологически, при наличии признаков демиелинизации в головном и спинном мозге и при отсутствии клинических проявлений при жизни больного

Д ОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ФОРМА ТЕЧЕНИЯ РС Через 25 лет пациент остается функционально активным Балл по шкале инвалидизации через 25 лет не превышает 3,0 – больные имеют лишь незначительные затруднения в профессиональной и социальной деятельности

З ЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ФОРМА ТЕЧЕНИЯ РС Быстропрогрессирующая, приводящая через короткое время к значительной инвалидизации Трудно дифференцировать с ОРЭМ

П РОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ РС Женский пол Начало болезни в молодом возрасте Дебют с сенсорных нарушений или РБН Длительный период до второго обострения Хорошее восстановление после экзацербаций и редкие обострения в первые 2 года заболевания Небольшая степень инвалидизации через 5 лет болезни

П РОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ РС Начало РС в старшем возрасте Пирамидная и особенно мозжечковая симптоматика в дебюте Прогрессирование симптоматики с самого начала (достижение 3 баллов по шкале EDSS за 3 года болезни) Плохое восстановление после обострений

Д ИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Д ИАГНОСТИКА РС Указывающие на симптомы поражения белого вещества ЦНС «рассеянные во времени и пространстве» Клиническая характеристика Данные анамнеза

«Достоверный» РС «Вероятный» РС «Клинический» РС «Лабораторно подтвержденный» РС C.Poser и соавторы в 1983г.

Д ИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РС C.P OSER И СОАВТОРЫ В 1983 Г. Число обострений Очаги, выявляемые клинически Очаги, выявляемые параклиническ и ОАТ в ЦСЖ Достоверный А22 В21и1 Лабораторно подтвержденны й достоверный А21или1+ В12+ С11и1+ Вероятный А21 В12 С11и1 Лабораторно подтвержденны й вероятный +

М ЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нейровизуализационные методы обследования Вызванные потенциалы головного и спинного мозга Лабораторная диагностика

Н ЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

МРТ в 10 раз эффективнее КТ

Чувствительность МРТ при РС 95 – 99%

Наиболее распространенный метод при РС – МРТ в режиме Т2.

Гиперинтенсивные очаги демиелинизации обнаруживаются в 95% случаев «достоверного» РС

Наличие очагов у больных с «вероятным» РС (КИС) в 65% случаев является предиктором развития «достоверного» РС

Размер очагов РС – 3 мм и более

Л ОКАЛИЗАЦИЯ ОЧАГОВ РС В ГМ Перивентрикулярное расположение98% Мозолистое тело97% Изолированные очаги в белом веществе93% Мозжечок57% Варолиев мост52% Продолговатый мозг36% Кора больших полушарий13% Базальные ганглии8%

В ЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Л АБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Определение олигоклональных АТ (ОАТ) к белкам миелина в ЦСЖ 90 – 95% случаев Увеличение IgG в ЦСЖ по сравнению с его содержанием в сыворотке крови 90 % случаев

К РИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РС W.I AN M C D ONALD (2005)

Клинические проявленияДополнительные данные 1 атака и более с клиническими признаками 2 или более очагов Не требуется 2 атаки или более с клиническими признаками 1 очагаДиссеминация в пространстве: МРТ 2 или более очага + ОАТ ; или ждать др. атаку с иными клиническими проявлениями 1 атака с клиническими признаками 2 или более очаговДиссеминация во времени: МРТ или 2 клиническая атака 1 атака и 1 очаг (моносимптомное начало, КИС)Диссеминация в пространстве: МРТ 2 или более очага + ОАТ + Диссеминация во времени; МРТ или 2 клиническая атака Прогрессирующая симптоматика, похожая на РС1 год прогрессирования и 2 признака из следующих трех: МРТ ГМ( 9очагов или не менее 4очагов + измененные зрит.потенциалы) МРТ СМ 2 очага Изменения в ЦСЖ

Л ЕЧЕНИЕ РС

Лечение обострений РС Иммуномодулирующая терапия РС Лечение РС в стадии прогрессирования Симптоматическая терапия РС

Л ЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ РС Гормональная терапия Плазмаферез Иммуноглобулин G

И ММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ РС. Интерфероны бета Копаксон Митоксантрон Натализумаб Иммуноглобулин G Пересадка стволовых клеток

Л ЕЧЕНИЕ РС В СТАДИИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ Иммуносупрессоры: Азатиоприн Метотрексат Циклофосфан Кладрибин и циклоспорин А Митоксантрон

Спасибо за внимание!