Цели и задачи модернизации системы ОМС ноябрь 2007 г.

Введение (начало) Государство гарантирует охрану здоровья каждого гражданина, в первую очередь, в соответствии с Конституцией Российской Федерации, иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами России. Наравне с гражданами России, правом на охрану здоровья пользуются лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, и беженцы. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам определяется федеральными органами исполнительной власти и соответствующими органами субъектов Российской Федерации. Финансирование охраны здоровья перечисленных лиц осуществляется за счет различных источников: бюджетов всех уровней; страховых взносов; целевых фондов; средств хозяйствующих субъектов различных форм собственности; доходов от ценных бумаг и других источников. При этом установленный порядок финансирования не предусматривает, что с выбором одного из перечисленных источников автоматически отменяются все остальные. Гарантированием конституционного права на охрану здоровья является механизм социальной защиты населения. Задачу создания такого механизма выполняет государство, поскольку обеспечение соблюдения норм Конституции России – его основная функция. Государство создает систему социального обеспечения, участвует в финансировании пенсий, пособий, компенсаций медицинских и других социальных услуг. Государство также руководит созданием финансовой базы и организационных структур для реализации механизма социальной защиты. В результате такой деятельности возникли следующие организационно-правовые формы: социальное обеспечение; государственное социальное страхование; государственная социальная помощь и т.д., в том числе, ОМС и ДМС. Сущность социального обеспечения проявляется в его основных функциях: -экономической, которая заключается в полном или частичном замещении заработка или другого источника средств существования, утраченного в связи с возрастом, нетрудоспособностью или потерей кормильца, в полной или частичной компенсации дополнительных расходов, вызванных наступлением определенных жизненных обстоятельств (наличие детей, стихийные бедствия, военные мероприятия и т.д.), в оказании минимальной денежной помощи малоимущим гражданам, а также в предоставлении бесплатных для потребителя социальных услуг в пределах государственных минимальных стандартов(например, лекарственной помощи); -демографической, которая призвана стимулировать воспроизводство народонаселения, необходимое для нормального развития стран; -политической, способствующей ослаблению социальной напряженности в обществе, источником которой служат чрезмерные различия в уровне жизни населения.

Введение (продолжение) Источником финансирования социального обеспечения служат централизованные внебюджетные фонды (образующиеся по территориальному принципу) и средства государственного бюджета. Средства фондов являются государственной собственностью. Государственному социальному страхованию подлежат индивидуальные предприниматели, наемные работники и другие лица, круг которых определен соответствующим законом. Страховыми случаями могут быть: отсутствие спроса на труд (безработица), болезнь, инвалидность, старость, смерть кормильца и т.д. Источником выплат являются фонды государственного социального страхования, формируемые из страховых взносов, ставки которых устанавливаются федеральными законами. Распределение средств фондов находится в ведении органов управления социальным обеспечением. Наряду с государственным социальным страхованием, организационной формой осуществления конституционного права каждого на социальные выплаты и услуги является обеспечение за счет прямых ассигнований из федерального бюджета. Эта форма охватывает особых субъектов, выполняющих важные государственные функции: государственные служащие, члены их семей, другие категории граждан, с учетом специфического характера их деятельности. Право на государственную социальную помощь имеют лица, которые по уважительным причинам, от них не зависящих, не работали и не платили обязательные взносы и не имеют средств существования в объеме прожиточного минимума. Финансирование социальной помощи производится за счет бюджетов различных уровней, а также фондов социальной поддержки, образуемых в основном за счет бюджетных отчислений. Контингент получателей помощи, ее виды и размеры определяются законами РФ и ее субъектов. Правовые, экономические и организационные основы обязательного и, отчасти, добровольного медицинского страхования определены Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». ОМС осуществляется в пределах базовой программы ОМС,ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Задачи, решаемые каждой из перечисленных составных частей механизма социальной защиты, различны. Ни социальное обеспечение, ни государственное социальное страхование, ни государственная социальная помощь не могут обеспечить населению равные возможности в получении бесплатной медицинской, лекарственной и иной помощи так, как это может обеспечить ОМС, поскольку величина выплат зависит от возможностей бюджета того или иного уровня. Равно, как и ОМС не преследует цели других частей механизма социальной защиты. Средства фондов ОМС представляют собой средства страховщика, который несет ответственность за сохранность страхового фонда и его перераспределение между застрахованными лицами В настоящее время в системе ОМС происходит смешение принципов действия каждого механизма, а не их взаимное дополнение друг друга в решении задачи организации социальной защиты

Введение (продолжение) Страхование (любое – обязательное и добровольное, связанное с жизнью, здоровьем, трудоспособностью человека, правомочиями собственника, с гражданской ответственностью) представляет собой систему экономических отношений, включающую образование за счет предприятий, организаций и населения специального фонда средств и его использование для возмещения ущербов от стихийных бедствий и других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания помощи гражданам (или их семьям) помощи при наступлении различных событий в их жизни В страховании обязательно наличие двух сторон: специальной организации, ведающей созданием и использованием соответствующего фонда – страховщика; юридических и физических лиц, вносящих в указанный фонд установленные платежи – страхователя. Кроме того, участниками страховых отношений могут выступать застрахованные лица, выгодоприобретатели (третьи лица, имеющие право на страховые выплаты). Основополагающими принципами страхования являются: - наличие риска (события, обладающего признаками вероятности и случайности, на случай наступления которого проводится страхование); - наличие замкнутых перераспределительных отношений между участниками страхового фонда); - раскладка ущерба от страхового события во времени и в пространстве; - возвратный (в виде страховых выплат). характер внесенных в страховой фонд платежей Нарушение хотя бы одного из приведенных принципов неизбежно приведет к искажению организации социальной защиты с помощью страхования (что, собственно, и происходит в настоящее время). Для страховой защиты создаются страховые фонды, наиболее эффективно, когда страховой фонд централизован в своем существовании и использовании в специальных страховых организациях (страховщики), но создается в децентрализованном порядке – путем притока специальных взносов (страховых платежей), поступающих от соответствующих хозяйствующих субъектов (страхователей). Данная форма организации страхового фонда и есть страхование в его наиболее развитом виде. Потери, возмещаемые из данного фонда, распределяются уже не как потери, возмещаемые из строго централизованного (например, бюджетного) страхового фонда, а среди участников образования фонда. Таким образом, страхование представляет собой форму организации централизованного (в том или ином масштабе) страхового фонда за счет децентрализованных источников – взносов, делаемых в этот фонд его участниками. Данное определение является универсальным – распространяется и на обязательное, и на добровольное страхование, и на имущественное, и на личное страхование, на страхование – институт гражданского права, и на социальное страхование, к которому относится ОМС. Основное различие заключается в том, будет ли участие в страховом фонде обязательным или добровольным, будет ли это участие облекаться в договорную форму или вытекать непосредственно из закона. То есть, различие заключается в методах организации страхового фонда, в том числе, в методах финансирования – кто будет являться плательщиком страховых платежей.

Введение (окончание) Подходы к реформирования системы ОМС целесообразно начинать с: - определения обязательного медицинского страхования, содержащее все основополагающие принципы; -установления роли каждого участника организации страхового фонда ОМС и роли каждого участника системы организации социальной защиты населения. -обеспечения гарантий выполнения рассчитанных страховых взносов. Мы исходим из понимания: 1) что в условиях развивающейся рыночной экономики России, как сложного федеративного демократического государства, нет альтернативы страховому механизму для реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь; 2) обязательное медицинское страхование (ОМС) должно реализовываться на следующих принципах: передача риска возникновения расходов на оплату медицинской помощи страховой медицинской организации (страховщику), возмездность, означающая уплату страховой премии за принятие страховщиком риска, ограниченный и однородный перечень рисков, подчиняющихся статистически вероятным распределениям убытков, при этом убытки оплачиваются только участвующими в страховании субъектами и только в отношении застрахованных имущественных интересов; 3) страховщик, осуществляющий ОМС должен быть платежеспособным, финансово устойчивым, государство должно иметь необходимый инструментарий для осуществления контроля за деятельностью страховщика в части проводимых операций по ОМС. Исходя из этого понимания, реформирование существующей системы ОМС необходимо. Очередным шагом в этом направлении должны быть разработка и обсуждение в обществе концепции реформы ОМС, что потребует определенного времени. Первоочередной задачей сегодняшнего дня, которая положит начало работе над концепцией, является поэтапная модернизация обязательного медицинского страхования

Текущее положение Основные проблемы Гарантированная государством бесплатная медицинская помощь финансово не обеспечена Действующая система финансовых потоков (многоканальная) не обеспечивает эффективное планирование, координацию и преемственность медицинской помощи, способствует консервации излишних мощностей и нерациональному использованию ресурсов Нарастает платность медицинской помощи, снижается ее доступность и качество, Нарастает скрытая коммерциализацию государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений. Рыночные механизмы регуляции доступности и качества медицинской помощи не реализованы, отсутствуют экономические стимулы у страховых медицинских организаций и медицинских организаций к более рациональному использованию имеющихся ресурсов.

Цель системы ОМС Цель обязательного медицинского страхования: «Создание экономических механизмов обеспечения конституционных прав и равных гарантий гражданам на бесплатную медицинскую помощь надлежащего качества и объема в рамках базовой программы ОМС, повышения эффективности функционирования здравоохранения». Для этого требуется комплекс мер государственной политики, направленных на : - реальное превращение страховых медицинских организаций в информированных покупателей медицинских услуг для застрахованных граждан; -обеспечение сбалансированности гарантий и ресурсов; -финансовое планирование страховщиками объемов медицинской помощи застрахованным; -сознательное стимулирование конкуренции ЛПУ и врачей.

Основные задачи, обеспечивающие реализацию цели 1. Привести нормативную правовую базу, обеспечивающую функционирование системы ОМС, в соответствие со страховыми принципами регулируемого рынка Страховые принципы Финансовые ресурсы 2. Законодательно о беспечить сбалансированность объемов предоставляемых государством гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи финансовым возможностям системы ОМС Механизмы и технологии 3. Внедрить единые механизмы финансового планирования и оплаты медицинских услуг, обеспечивающие доступность и качество медицинской помощи, стимулирующие эффективность использования ресурсов ОМС в здравоохранении 4. Уточнить ответственность, установить порядок реализации ответственности страховщиков за защиту прав и интересов застрахованных граждан (потребителей медицинских услуг) на получение гарантированной базовой программой ОМС медицинской помощи необходимого объема и качества Права и интересы гражданина

Основные подходы к реализации задачи 1 1. Реализовать принцип свободного выбора застрахованным страховщика, медицинского учреждения, врача, отменить действие ФЗ 94 применительно к ОМС. 2.Утвердить формы типовых договоров между участниками системы ОМС (Постановлением Правительством Российской Федерации). 3.Включить в закон об ОМС обязанность СМО по планированию объемов и структуры медицинской помощи застрахованному контингенту граждан, трансформируемые в заказы медицинским организациям, реализуемые через конкурсное размещения 4.Упорядочить и усилить надзор деятельности страховщиков в системе ОМС через саморегулирующуюся организацию. 5.Изменить систему управления территориальными фондами ОМС, административно подчинив их ФФОМС, сохранив согласующее участие субъекта РФ при утверждении кандидатуры руководителя ТФОМС, бюджета, плана работ ТФОМС 6.Определить вероятный страховой риск в ОМС, экономическое обоснование тарифной ставки, структуру тарифной ставки, правила формирования и использования страховых резервов Привести нормативную правовую базу, обеспечивающую функционирование системы ОМС, в соответствие со страховыми принципами регулируемого рынка Реализация мероприятий через новую редакцию ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» и подзаконных актах, конкретизирующих отдельные положения (Постановления Правительства РФ, нормативные акты МЗ и СР)

Основные подходы к реализации задачи 2 1.Разработать базовую программу ОМС в составе программы госгарантий, содержащую конкретный перечень заболеваний, видов и объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно на всей территории страны. 2.Определить реальный размер финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи с включением в стоимость всех расходов на ее оказание. 3.Закрепить в законодательстве обеспечение базовой программы ОМС финансовыми средствами за счет средств ОМС (части единого социального налога и платежей на ОМС неработающего населения, осуществляемых органами исполнительной власти субъектов РФ), а также бюджетов всех уровней и иных поступлений. 4.Обеспечить переход к одноканальному финансированию здравоохранения через систему ОМС; 5.Установить размер страхового взноса на ОМС неработающих граждан, позволяющий обеспечить финансирование базовой программы ОМС в регионе в полном объеме. 6.Установить законодательно ответственность страхователей (работающих и неработающих граждан) за неуплату страховых взносов в надлежащем размере, или несвоевременную их уплату. 7.Обеспечить централизацию средств ОМС на федеральном уровне для выравнивания финансовых условий по оказанию медицинской помощи застрахованным на всей территории РФ. Обеспечить сбалансированность объемов предоставляемых государством гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи финансовым возможностям системы ОМС Реализация мероприятий через ФЗ «О программе госгарантий», новую редакцию ФЗ «Об ОМС граждан в РФ», внесение изменений в налоговый кодекс, подзаконные нормативные актах Минэконразвития, Минфина

Основные подходы к реализации задачи 3 1.Утвердить единую методику расчета (ценообразования) тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках ОМС с учетом перехода на одноканальную систему финансирования медицинских учреждений. 2. Определить и утвердить единые способы оплаты медицинской помощи на основе использования страховых принципов. 3. Утвердить единую методику расчета подушевых нормативов финансирования страховщиков, в том числе и размер средств на ведение дела страховщиков. 4.Утвердить стандарты оказания медицинской помощи, определяющие минимально необходимый и социально гарантированный набор медицинских услуг и лекарственных средств. 5.Определить единые форматы ведения персонифицированного учета медицинской и лекарственной помощи, регистра застрахованных граждан, медицинских организаций, медицинских работников, справочников, единую форму полиса ОМС со сквозной нумерацией и присвоением уникального персонифицированного номера застрахованному гражданину 6.Обеспечить хозяйственную самостоятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений Внедрить единые механизмы финансового планирования и оплаты медицинских услуг, обеспечивающие доступность и качество медицинской помощи, стимулирующие эффективность использования ресурсов ОМС в здравоохранениии Реализация мероприятий через разработку ФЗ «Об изменении организационно-правовой формы медицинских организаций», Постановления Правительства РФ, нормативные акты МЗ и СР, Минэконразвития, Минфина

Основные подходы к реализации задачи 4 1. Обеспечить полноценную информированность граждан о перечне услуг и правах на получение бесплатной медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, в том числе и через медицинские организации, работающих в системе ОМС 2. Закрепить обязанности СМО по первичному консультированию, правовому просвещению и юридическому сопровождению обращения граждан к администрации ЛПУ, в органы власти и правопорядка 3. Обеспечить страхования профессиональной ответственности врача для реализации гражданской ответственности должностных лиц ЛПУ за врачебные ошибки и возмещение ущерба, нанесенного гражданину. 4.Обеспечить регулирование защиты прав пациента при оказании ему медицинских услуг законодательством о правах потребителя 5. Создать ассоциацию независимых медицинских экспертов, разработать государственные программ по обучению экспертов. 6. Усилить роль вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, ответственность СМО за организацию защиты прав и интересов граждан в системе ОМС. Уточнить ответственность, установить порядок реализации ответственности страховщиков за защиту прав и интересов застрахованных граждан (потребителей медицинских услуг) на получение гарантированной базовой программой ОМС медицинской помощи необходимого объема и качества Реализация мероприятий через внесение изменений в закон «О правах потребителя», Постановления Правительства РФ, нормативные акты МЗ и СР