Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Кафедра хирургии им. В.М. Богославского Лекция на тему: ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ Лектор : профессор Миминошвили О.И.

Отделы тонкой кишки Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка Подвздошная кишка

Анатомия верхней брыжеечной артерии

Анатомия нижней брыжеечной артерии

Венозная система органов ЖКТ

Функция двигательнаясекреторнаяпереваривающаявсасывающаявыделительная

Соки и ферменты: энтерокиназатрипсин щелочная фосфатаза нуклеазыаминопептидазылипазымуцин

Ирригография. Нормальная толстая кишка

Терминальный илеит Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный илеит или колит) гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки характеризуется стенозом пораженных участков кишки, образованием свищей и внекишечными проявлениями. Впервые заболевание было описано в 1932 году B. B. Crohn, L. Ginsberg и G. D. Oppenheimer.

Терминальный илеит Причина заболевания до настоящего времени неизвестна. Выдвигались различные гипотезы его развития, в том числе иммунологическая, инфекционная, обсуждалась роль вирусов, хламидий, бактерий. Приблизительно у 20% больных наблюдается семейная предрасположенность к заболеванию, что позволяет предполагать влияние генетических факторов.

Схема поражения кишки при болезни Крона

Терминальный илеит Клиника Жидкий стул ТемператураИнфильтрат Диагноз на основании клиники и рентгенисследования Лечение Распространенная форма – консервативное Ограниченная форма – хирургическое

Нормальная подвздошная кишка. Воспалительные изменения слизистой: гиперемия, отек, зернистый вид. Поскольку воспаление простирается вглубь стенки кишки, результатом отека является "вид булыжной мостовой" слизистой оболочки.

«Булыжная мостовая» Подвздошно-сигмовидный свищ

Множественные афтотзные изъязвления Изменения слизистой по типу «булыжной мостовой»

Ирригоскопия при болезни Крона

Туберкулез тонкой кишки ЛокализацияДиагноз Рентгеноскопия легких Пассаж Лечение специфическое консервативное Хирургическое

Туберкулез илеоцекальной области

Актиномикоз тонкой кишки Клиника та же Абсцедирование Образование наружного свища Друзы и мицелий гриба

Актиномикоз тонкой кишки

Эндоскопическая картина актиномикоза тонкой кишки, до и после окрашивания специальным красителем

Меккеля дивертикул Врожденная аномалия, обусловленная неполным обратным развитием желточного протока. Описал Меккель младший в 1809г. У 2-3% людей проток не подвергается обратному развитию, при этом развиваются различные аномалии (чаще пупка) ДМ располагается чаще на расстоянии 60 см от цекум (от 20 см до 1,5 м). Длина дивертикула 4-6см (описанный 104см). Клинически не проявляется, однако у 20-25% проявляется осложнением в виде острой хирургической патологии.

Осложнения: воспаление – катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный кровоточащая язва – рвота кровью не бывает заворот и некроз дивертикула (инородные тела, грыжа Литре, аденокарцинома) инвагинация странгуляция тонкой кишки

Пат. Анатомия – строение как стенка тонкой кишки. В 10-20% случаев отмечается гетеротопирования слизистой желудка, поджелудочной железы

Диагноз 1.рентгенография (пассаж) 2. радиоизотопный метод – сцинтиграфия технеция 3. фиброколоноскопия лечение операция – как при аппендиците, иногда резекция летальность 5-10%, т.к. поздние операции

Дивертикул Меккеля

Бонусный рентгенснимок дивертикула Меккеля

Бонусный рентгенснимок дивертикула Меккеля. Случай 2 дивертикулов.

Пассаж бария по ЖКТ. Дивертикул Меккеля

Дивертикулы толстой кишки Дивертикулы - это слепо оканчивающиеся мешковидные выпячивания ограниченного участка полого органа, в частности, толстой кишки. Дивертикулез означает наличие множественных дивертикулов. КЛАССИФИКАЦИЯ 1 врожденные 2 приобретенные

ЭТИОЛОГИЯ Дивертикулы толстой кишки развиваются преимущественно у жителей экономически развитых стран, где заболеваемость доходит до 30% всей популяции. Главную роль в таком широком распространении этой болезни играет обеднение диеты грубой клетчаткой и растительными волокнами, что ведет к развитию запоров - важнейшего фактора риска дивертикулярной болезни.

Патогенез «Грыжевая теория» - по мере старения организма мышечные и соединительнотканные элементы стенки кишки заменяются жировой клетчаткой. «Дискоородинационная теория» - дискоординационное сокращение продольных и циркулярных мышечных слоев стенки кишки, обусловливает повышение внутрикишечного давления и образование пульсионных дивертикулов в местах ее наименьшего сопротивления

А- координированное сокращение (норма); Б – дискоординация сокращений при дивертикулезе Схема сокращений мышечной стенки толстой кишки

Пат. Анатомия Формы – шаровидный, цилиндрический, грушевидный, мешковидный 1.истинный 2. ложный

Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют три формы дивертикулярной болезни толстой кишки: бессимптомные дивертикулы (случайные находки при ирригоскопии или колоноскопии); неосложненная дивертикулярная болезнь, когда есть клинические проявления (боли в животе и различные нарушения функции кишечника) дивертикулярная болезнь с осложнениями.

ОСЛОЖНЕНИЯ – дивертикулит, перидивертикулит, перфорация, озлокачествление, кровотечение, формирование свищей, непроходимость кишечника Диагноз –рентгенография, колоноскопия

ЛЕЧЕНИЕ Основная задача при выявлении неосложненного дивертикулеза толстой кишки - регулирование стула. Это позволяет в какой-то степени предупреждать образование новых дивертикулов и предотвращать осложнения, к примеру, дивертикулит. С этой целью назначается диета, богатая растительной клетчаткой. Если это оказывается недостаточным, рекомендуется прием пшеничных отрубей. Важным их свойством является способность абсорбировать жидкость в количестве, превышающем в 4 раза их собственную массу. Тем самым увеличивается объем каловых масс, что ведет к нормализации времени транзита по кишечнику, снижению внутриполостного давления.

ЛЕЧЕНИЕ При развитии дивертикулита необходимо назначение антибактериальных средств (антибиотиков широкого спектра) на 7-10 дней, спазмолитических препаратов (баралгин, спазмолгон, триган); после стихания острых явлений назначить курс лечения бактериальными препаратами - колибактерином, бифидобактерином, бификолом (по 3-5 доз 2 раза в день до еды).

ЛЕЧЕНИЕ При других осложнениях дивертикулярной болезни или неэффективности консервативной терапии показаны различные виды хирургических вмешательств.

ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ – множественные дивертикулы толстой кишки

Кровотечение из просвета дивертикула Воспаление дивертикула со стенозом

Эндофотографии колоноскопии у пациентов с дивертикулами ободочной кишки.

Большие сложные дивертикулы

Дивертикулы толстой кишки

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ НЯК - хроническое заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся диффузными воспалением слизистой кишки с развитием язв, геморрагий и протекающее с периодами обострения и ремиссий.

Патологическая анатомия При выраженной клинической картине заболевания слизистая оболочка толстой кишки отечна, гиперемированная, на поверхности видны множественные геморрагии, эрозии и изъязвления различной величины. Язвы неправильной формы, нередко сливаются, могут проникать не только в подслизистую, но и в мышечную оболочку кишки, и в отдельных случаях перфорировать.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Несмотря на многочисленные исследования, этиология неспецифического язвенного колита остается неизвестной. Для объяснения возникновения этого заболевания предложено ряд теорий: инфекционная, алиментарная, аутоиммунная и генетическая.

КЛАССИФИКАЦИЯ Единой классификации НЯК до настоящего времени не существует. Выделяют 3 формы НЯК: 1. Острая скоротечная 2. Хроническая непрерывнопрогрессирующая 3. Хроническая рецидивирующая форма.

КЛИНИКА Заболевание может начинаться в любом возрасте, но чаще возникает в возрасте лет. Основными жалобами больных являются: ректальные кровотечения, поносы, выделения слизи, гноя при дефекации, боль, общая слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры и потеря массы тела.

КЛИНИКА Самым ранним и частым симптомом являются кровотечения. Одновременно с кровотечениями появляется сильный понос. Число дефекаций может колебаться от 5 до 100 раз в сутки. При дефекации выделяется смесь жидкого кала и крови с слизью. Боль чаще локализуется по ходу толстой кишки. К постоянным симптомам относится повышение температуры до 40С.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА Эндоскопическая картина постоянно меняется и зависит от формы и течения заболевания. Слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок ярко-красного цвета, отечна, легко ранима, зернистая, кровоточит при прикосновении, видны множественные эрозии и язвы. Последние неправильной формы с подрытыми краями, покрыты некротическим налетом, гноем и слизью. Во время ремиссии – эпителизация язв, гипетрофия слизистой оболочки и псевдополипозные разрастания.

Нормальная слизистая толстой кишки Классическая картина НЯК, острая форма

Умеренное воспаление: слизистая гиперемирована, зерниста, отечна, нормальный сосудистый рисунок не прослеживается, контактно кровоточит. Слизистая зернистая, покрыта налетом, имеет поверхностные язвы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать даже при выраженных клинических проявлениях. Может наблюдаться ускоренное заполнение пораженного участка кишки и быстрое опорожнение. При остром течении – уменьшается ширина просвета кишки вследствие нарастающего отека ее стенки. При хронической форме – кишка резко укорачивается, суживается, становится ригидной трубкой. Контуры кишки ровные, без гаустр, определяется большое количество полиповидных разрастаний в виде множественных краевых и центральных дефектов наполнения.

Симптом «водопроводной трубы»

Ирригография после опорожнения толстого кишечника от содержимого. Резкое сужение просвета, отсутствие поперечных складок, ровные контуры стенок (неспецифический язвенный колит).

Ирригография. Колостаз. Неспецифический язвенный колит (сужение просвета и отсутствие поперечных складок сигмовидной кишки).

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. КИШЕЧНЫЕ (местные)– перфорация, профузное кишечное кровотечение, токсическое расширение толстой кишки («синдром токсический мегаколон»), сужение прямой и толстой кишок, аноректальные осложнения и озлокачествление. 2. ОБЩИЕ – согласно клинической картине (интоксикация, анемия, обезвоживание и т.д.)

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное – диетотерапия, витаминотерапия, инфузионная терапия, патогенетическое лечение – гормоны, препараты типа салазопирина, сульфасалазина, салазапиридазина, иммунодепрессанты и бактериальные препараты.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое: 1. Абсолютные показания – перфорация, профузное кровотечение, токсическая дилатация, малигнизация и рубцовый стеноз с явлениями непроходимости; 2. Относительные показания – тяжело протекающая острая формы заболевания при неэффективности консервативной терапии в течении 3-4 недель, хронические формы при непрерывном или рецидивирующем течении.

Острая кишечная непроходимость 2 место после аппендицита летальность больше, чем при всех острых заболеваниях органов брюшной полости вместе взятых

классификация ВрожденнаяПриобретеннаяМеханическаяДинамическая

механическая СтрангуляционнаяОбтурационнаяСочетанная

динамическая непроходимость СпастическаяПаралитическая

Причина: нарушение баланса симпатических и парасимпатических влияний на гладкий мускул Парасимпатическое влияние повышает моторику – спазм Симпатическое влияние угнетает моторику - парез 1 фаза – рефлекторная - -гипермоторика истощение -- парез -- паралич 2 фаза токсическая – растяжение кишечных петель накопление жидкости и плазмы -- нарушение всех 5 функций

Клиника острой кишечной непроходимости Боль Задержка стула и газов Вздутие живота Скопление жидкости в брюшной полости (с-м Склярова) С-м Валле С-м Обуховской больницы Тахикардия, повышение температуры Эндотоксикоз – пов. Мочевины – пов. Креатинина, понижение белков, повышение сахар, токсическая кровь

Дифференциальный диагноз Механическая от динамической Все острые хирургические патологии живота Инфаркт миокарда Почечная колика Травма позвоночника, таза Пищевая токсикоинфекция

Для механической непроходимости характерно Боль схваткообразная Повышенная перистальтика с болью Рентген-пассаж С-м Валле

Для динамической непроходимости характерно Боль постоянная, без локализации Равномерно вздут живот Пальпация малоболезненная, живот мягкий С-м Валле не бывает

Ирригография. Дефект наполнения в области слепой кишки (рак).

Ирригограмма. Циркулярный дефект наполнения со стенозом сигмовидной кишки, колостаз (рак).

Ирригограмма. Дефект наполнения со стенозом восходящей толстой кишки (рак).

Злокачественная опухоль у 76- летней женщины с железодефицитной анемией. Обтурирующая опухоль ректосигмоидного отдела

Благодарю за внимание.