Трудности и ошибки профилактики тромбоэмболии легочных артерий Л.С. Краснова Кафедра гематологии и гериатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова XX РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО»

Значение проблемы тромбоэмболизма

Обсуждаемые в докладе вопросы Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности Проблемы варфаринопрофилактики Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

С-на Ю.П., 37 лет, госпитализация г. Диагноз: Ятрогенная тромбофилия (гормональная контрацепция) Осложнения: Флотирующий тромб общей подвздошной вены слева, флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких и крупных ветвей легочной артерии. Двусторонняя инфаркная пневмония. Реактивный плеврит. Дыхательная недостаточность I ст. Имплантация кава-фильтра от г. Клинический случай

Анамнез: В течение 5 лет применение вагинального контрацептива (Новаринг) г. – перелет на самолете более 4-х часов, после чего эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, снижение толерантности к обычной физической нагрузке; не лечилась г. – повторный эпизод болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, фебрильная температура; неоднократно вызов бригады СМП, инъекции НПВС (вольтарен, диклофенак) с положительным эффектом г. – амбулаторно рентгенография органов грудной клетки: признаки сегментарной пневмонии нижней доли левого легкого, осложненной плевритом; госпитализация

Обследование: г. – УЗИ плевральных полостей: 30 мл свободной жидкости в левой плевральной полости г. – УЗИ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено г. – УЗИ вен малого таза: признаков тромбоза не выявлено г. – КТ органов грудной клетки: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии Лечение: Цефтриаксон, клацид, ксарелто 20 мг/сут г. – повтор эпизода болей в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость. Перевод в стационар с отделением сосудистой хирургии г.

Отделение реанимации: г. – клексан 0,4 х 2 р/д, тиенам, кетарол, квамател, нитроглицерин – нормализация ЧСС, температуры тела г. – УЗДГ вен нижних конечностей: признаков тромбоза не выявлено г. – ЭХО-КГ: незначительная дилятация правых отделов сердца, значительная легочная гипертензия г. – консилиум: увеличение дозы клексана 0,8 х 2 р/д, перевод в терапевтическое отделение г. – при акте дефекации повтор эпизода болей в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость г. – консультация зав. кафедры гематологии и гериатрии П.А.Воробьева – рекомендован кава-фильтр

г. - ангиография органов малого таза с контрастированием: флотирующий тромб общей подвздошной вены слева с сохранением кровотока

г. - ангиография органов грудной клетки с контрастированием: флотирующий тромб среднедолевой легочной артерии с сохранением кровотока

Обсуждаемые в докладе вопросы Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности Проблемы варфаринопрофилактики Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

Методом выбора при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) является антикоагулянтная терапия

Невозможность или неэффективность проведения антикоагулянтной терапии у больных с венозными тромбозами Рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии Осложнения антикоагулянтной терапии Невозможность достигнуть или поддерживать лечебный антикоагулянтный уровень Показание к постановке кава-фильтра Кава фильтры часто устанавливаются без убедительных показаний

Снижает, но не устраняет риск клинически значимой ТЭЛА при тромбозе глубоких вен в краткосрочном периоде Не доказана эффективность по снижению ТЭЛА в долгосрочной перспективе (после установки кава фильтра до 5% случаев ТЭЛА) Нет доказательств снижения смертельных ТЭЛА и снижения летальности Тромбоз в зоне доступа до 40%, массивный тромбоз вокруг фильтра Отсутствие градиента давления через фильтр, тромбоз нижней полой вены Последствия установки кава-фильтра

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ ТЭЛА без проксимального тромбоза глубоких вен с абсолютным противопоказанием для назначения лечебной дозы антикоагулянтов могут быть назначены антикоагулянты в профилактической дозе до исчезновения высокого риска кровотечения ТГВ/ТЭЛА у пациентов с высоким риском развития кровотечения У большинства пациентов не развиваются тяжелые или угрожающие жизни кровотечения, поэтому антикоагулянты могут быть назначены в профилактической дозе до исчезновения высокого риска кровотечения ТЭЛА в течение нескольких дней после начала антикоагулянтной терапии в лечебной дозе при тромбозе глубоких вен У части пациентов будет ТЭЛА в течение первых дней лечения, связанная с механическим отрывом тромботических масс. Это не является неудачей антикоагулянтной терапии. В этих случаях требуется продолжение антикоагулянтной терапии в лечебной дозе. Установка кава-фильтра не требуется.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ Прогрессирование ТГВ несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе Увеличить дозу антикоагулянта или использовать другой антикоагулянт Кава фильтр не будет контролировать тромбоз: нет необходимости в его установке Рецдивируюшая ТЭЛА, несмотря на антикоагулянтную терапию в лечебной дозе Увеличить дозу антикоагулянта или использовать другой антикоагулянт Кава фильтр не будет контролировать тромбоз: нет необходимости в его установке Распространенный проксимальный тромбоз глубоких вен или ТГВ с флотацией на проксимальном конце Нет увеличение ТЭЛА при стандартной антикоагулянтной терапии если имеется флотация

Обсуждаемые в докладе вопросы Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности Проблемы варфаринопрофилактики Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

Варфарин – проблемы: развитие кровотечений с частотой до 26%, в том числе больших и фатальных до 4,2% требуют подбора дозы под лабораторным контролем международного нормализованного отношения (МНО) территориальная недоступность МНО (не везде делают) низкая комплаентность, так как надо потратить 2-3 дня, чтобы получить результат ответ на терапию трудно предсказуем и тесно связан, со многими пищевыми продуктами и лекарственными средствами есть генетически детерминированные изменения фармакокинетики и фармакодинамики, определяющие повышенную чувствительность к варфарину и требующие снижения доз в 10 раз от средних в популяции около 15–20% больных резистентны к варфарину

Сочетание антикоагулянтов и антиагрегантов сопровождается тяжелыми кровотечениями

Не известная проблема Дисбиоз кишечника, варфарин и кровотечения: Витамин К1 синтезируется сапрофитной флорой кишечника Если возникли проблемы с флорой кишечника – может ли быть дефицит витамина К Запасов витамина К хватает на 7-10 суток

К-ян Л.С., 79 лет, госпитализация г. плановая Диагноз: Анемия неясного генеза. Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз коронарных, церебральных артерий. Гипертоническая болезнь II ст, 3 ст, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIА ФК 2. ХОБЛ, смешанный тип, вне обострения. Дыхательная недостаточность II ст Анамнез: год назад снижение уровня гемоглобина, терапия препаратами железа с небольшим положительным эффектом Клинический случай

Течение заболевания: г. – уровень гемоглобина 74 г/л, протромбиновый индекс - 69%, МНО – 1,25, АЧТВ – 36,9 сек; лечение – сорбифер 200 мг в день г. – после переохлаждения ухудшение состояния: резкая слабость, кашель, одышка, температура 39 о С. Терапия цефтриаксон, ципрофлоксацин, амбробене, беродуал, тромбоАСС 100 мг в сутки г. – ухудшение: АД 80/60 мм рт ст; уровень гемоглобина 51 г/л, АЧТВ 240 сек, мелена ЭГДС – Язва угла желудка, гигантская пенетрирующая язва луковицы 12– типерстной кишки (2,5х1,5 см), эрозивно–геморрагический эзофагит, эрозивно–геморрагический гастрит, дуоденит. Лечение: консервативная противоязвенная терапия: амоксициллин, фромилид, Де Нол, альмагель, квамател, с переливание эритроцитной массы. Улучшение состояния, прирост гемоглобина до 93 г/л, исследование показателей гемостаза не проводилось, ацетилсалициловая кислота отменена не была.

Течение заболевания: г. – ЭГДС: продолжающееся кровотечение из язвы 12– типерстной кишки, гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы. Ежедневно переливалось не менее 500 мл свежезамороженной плазмы, эритроцитная масса г. – рецидив кровотечения, повторные попытки эндоскопического гемостаза. Оперативное пособие из-за тяжести состояния не выполнялось г. – остановка сердечной деятельности, смерть При ежедневном контроле гемостаза МНО 3,5 – 9,39, протромбиновый индекс – от 6 до 29%, антитромбин III – 52-82%, РФМК 12 (при норме до 4),

- Функция печени не нарушалась - ДВС-синдрома не было - Кровотечение и активная антибактериальная терапия меняет микрофлору кишечника Резкое исчезновение протромбина – результат дефицита витамина К1 из-за дисбактериоза и отсутствия его поступления с пищей Лечение – только фитоменадионом (К1 10 мг) – в России зарегистрирован только для ветеринарной практики или факторами протромбинового комплекса (Фейба) Нет иного объяснения

Обсуждаемые в докладе вопросы Врачи не готовы к быстрым и адекватным решениям Чрезмерно расширенны показания к постановке кава-фильтра при не доказанной его эффективности Проблемы варфаринопрофилактики Надо ли лабораторно контролировать тромбопрофилактику?

Некоторые вопросы по новым ПРЯМЫМ ПЕРОРАЛЬНЫМ антикоагулянтам Блокируя тромбин (Прадакса) мы блокируем ВСЕ его функции: активацию агрегации тромбоцитов активацию плазминогена активацию перехода фибриногена в фибрин активацию протеина С Можно ли использовать препараты там, где был гепарин – полностью блокировать тромбообразование (гепарин делал это на короткое время) Заменят ли варфарин (дешево, но сердито – слишком много кровотечений)

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ Отсутствие необходимости регулярного антикоагуляционного мониторинга способствует недостатку лабораторного контроля в случае кровотечения или тромбоза Отсутствие антидота (в случае развития кровотечения) Прием два раза в день потенциально снижает эффективность препарата у больных с низким комплайенсом

Предлагаемые тесты для мониторинга эффекта дабигатрана Тромбоэластограма S.H. McKellar et al., 2011 Тромбоэластограмма + АЧТВ B.A. Cotton et al., 2011 Тромбиновое + эхитоксовое время А.П. Момот и др., 2012 АЧТВ J. Douxfies et al., 2012 Протромбиновое время J. Bene et al., 2012 Какое отношение имеют общие хронометрические тесты к антитромбиновому эффекту препарата? Какова корреляция с тромбозами и кровотечениями (между суррогатными и конечными точками оценки)?

Требуют ли новые антикоагулянты лабораторного контроля. Точка зрения клинициста Несколько клинических случаев кровотечений были зарегистрированы и была тяжелая коагулопатия (высокое протромбиновое время и АЧТВ, повышение концентрации препарата в плазме). Эти наблюдения ставят вопрос о потенциальной пользе лабораторного мониторинга коагуляции время от времени. Тесты необходимы, чтобы определить взаимосвязь результатов анализа с кровотечением или тромботических осложнений. Плюсы и минусы лабораторных измерений обсуждаются. Samama MM et al., 2012

СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ! Наши контакты: