НМАПО им. П.Л.Шупика Кафедра акушерства и гинекологии 1 Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Профилактика интраоперационной кровопотери и методы хирургического гемостаза массивных акушерских кровотечений Профилактика интраоперационной кровопотери и методы хирургического гемостаза массивных акушерских кровотечений Голяновский О.В. Голяновский О.В. Зав. Кафедры А/г 1, д.м.н. Зав. Кафедры А/г 1, д.м.н.

Актуальность проблемы акушерских кровотечений Уровень МС – 400 тыс. в год; МАК – до 140 тыс. в год Уровень МС – 400 тыс. в год; МАК – до 140 тыс. в год Около 1000 женщин умирают ежедневно от причин, связанных с беременностью, родами… Около 1000 женщин умирают ежедневно от причин, связанных с беременностью, родами… Среди причин МС составляют в среднем 20-25%, а к общему количеству родов - от 3 до 8% Среди причин МС составляют в среднем 20-25%, а к общему количеству родов - от 3 до 8% Наиболее частая причина МС в странах, которые развиваются – 125 тыс. ежегодно Наиболее частая причина МС в странах, которые развиваются – 125 тыс. ежегодно WHO, 2008 WHO, 2008

Актуальность проблемы В 1987г. ВОЗ приняла Концепцию Безопасного материнства – сокращение уровня материнской заболеваемости и смертности В 1987г. ВОЗ приняла Концепцию Безопасного материнства – сокращение уровня материнской заболеваемости и смертности Декларация Целей Тысячелетия (2000р.) принятая Ассамблеей ООН предполагает к 2015 году уменьшение уровня МС на 3/4 Декларация Целей Тысячелетия (2000р.) принятая Ассамблеей ООН предполагает к 2015 году уменьшение уровня МС на 3/4 За последние 20 лет уровень МС снизился всего на 1/3 За последние 20 лет уровень МС снизился всего на 1/3

Акушерские кровотечения и кесарево сечение (ВОЗ) В случае кесарева сечения наиболее частым осложнением является кровотечение, частота которых в 4-6 раз выше, чем при спонтанных родах Visma-Lingman, Mac Kinnon, Steer

Эпидемиологическая информация (МЗ Украины, 2010) Частота КС в Украине возрастает: 9,58% -1999р. 16,1% р.), что риск МС и ПС и заболеваемости Частота КС в Украине возрастает: 9,58% -1999р. 16,1% р.), что риск МС и ПС и заболеваемости МС, ассоциированная с КС- около 40 на 100,000 - в 4 р. выше, чем для ВР - 10 на 100,000 и в 8 р. выше, чем для нормальних ВР (5 на ) МС, ассоциированная с КС- около 40 на 100,000 - в 4 р. выше, чем для ВР - 10 на 100,000 и в 8 р. выше, чем для нормальних ВР (5 на ) Рубец на матке после І-го КС в 23% случаев – показание для ІІ КС, осложнений при котором в 5р. больше, чем при І КС Рубец на матке после І-го КС в 23% случаев – показание для ІІ КС, осложнений при котором в 5р. больше, чем при І КС

Структура повторных операций кесарева сечения (2011 г.) Общее количество операций кесарева сечения 705 (27% от общего к-ва родов) Количество женщин с рубцом на матке (абс., %) 275 (39%) І рубец на матке 247 (35%) ІІ рубца на матке 25 (3,5%) ІІІ рубца на матке 3 (0,5%)

Сравнительный анализ операций КС (2010 – 11гг.) Характеристика операций Объем КП (мл ) МАК Длитель-сть операции (мин.) Гистерэктом ия І-ое Кесарево сечение (n=430) 550,0± 35,0 5 41,0±3,0- Повторное КС (n=275) 770,0± 47,0 953,0±4,0 2

Сравнительный анализ операций КС (2010 г.) В 1,5 – 2 раза чаще при повторном кесаревом сечении наблюдали: Спаечный процесс органов малого таза Спаечный процесс органов малого таза Массивные акушерские кровотечения Массивные акушерские кровотечения Субинволюцию матки Субинволюцию матки Гипертермию в послеоперационном периоде Гипертермию в послеоперационном периоде Длительность пребывания в акушерском стационаре – на 2 койко-дня больше Длительность пребывания в акушерском стационаре – на 2 койко-дня больше

Цель работы Профилактика АК при КС Оптимизировать методику операции кесарева сечения у рожениц с рубцом на матке с целью уменьшения осложнений (прежде всего, кровотечений) применением: 1. Аргоно - плазменной коагуляции тканей (аппарат ФОТЕК – ЕА 142 ) 1. Аргоно - плазменной коагуляции тканей (аппарат ФОТЕК – ЕА 142 ) 2. Нового утеротоника – карбетоцин – 100мкг 2. Нового утеротоника – карбетоцин – 100мкг

Аргоноплазменная коагуляция В среде инертного газа аргона при В среде инертного газа аргона при температуре 120°С происходит температуре 120°С происходит коагуляция тканей на глубину не более 3мм коагуляция тканей на глубину не более 3мм Нет прямого горения ткани - отсутствует эффект КАРБОНИЗАЦИИ – обугливания Нет прямого горения ткани - отсутствует эффект КАРБОНИЗАЦИИ – обугливания Прямое термическое воздействие на микробный агент Прямое термическое воздействие на микробный агент В результате глубокого прогрева ткани миометрия в области шва (на глубину 5-7 мм), происходит активизация репаративных процессов В результате глубокого прогрева ткани миометрия в области шва (на глубину 5-7 мм), происходит активизация репаративных процессов Термообработка ткани приводит к сокращению коллагеновых волокон Термообработка ткани приводит к сокращению коллагеновых волокон

Карбетоцин ( ПАБАЛ ) Подобно окситоцину, карбетоцин селективно связывается с рецепторами окситоцина гладкомышечных клеток миометрия, стимулирует ритмические сокращения матки, которые уже начались и повышает тонус матки

Агонист окситоцина Карбетоцин (ПАБАЛ) Преимущества применения: Быстрый и сильный утеротонический эффект Быстрый и сильный утеротонический эффект (в 8-10 раз сильнее, чем окситоцин) (в 8-10 раз сильнее, чем окситоцин) Длительное действие, направленное на сокращение миометрия (до 2-х часов) Длительное действие, направленное на сокращение миометрия (до 2-х часов) Небольшая частота побочных эффектов Небольшая частота побочных эффектов Простота введения – 1 в/венная инъекция Простота введения – 1 в/венная инъекция Быстрая инволюция матки после родов без дополнительного введения утеротоников Быстрая инволюция матки после родов без дополнительного введения утеротоников

Дизайн исследования І группа ( n=37) Лапаротомия- по S.Joel-Cohen Лапаротомия- по S.Joel-Cohen Рассечение тканей – монополярным электроножом (широкополосный радиоволновой эффект) Рассечение тканей – монополярным электроножом (широкополосный радиоволновой эффект) Методика КС по M. Stark Методика КС по M. Stark После пересечения пуповины – в/венно 100 мкг карбетоцина (ПАБАЛ) После пересечения пуповины – в/венно 100 мкг карбетоцина (ПАБАЛ) Гемостаз, обработка швов на матке, апоневрозе, п-жир. клетчатке – ФОТЕК-ЕА 142 Гемостаз, обработка швов на матке, апоневрозе, п-жир. клетчатке – ФОТЕК-ЕА 142 Восстановление передней брюшной стенки - по M.Stark. Восстановление передней брюшной стенки - по M.Stark. ІІ группа (n=45) Лапаротомия- по S.Joel-Cohen Лапаротомия- по S.Joel-Cohen Кесарево сечение по методике M. Stark Кесарево сечение по методике M. Stark После извлечения плода и пересечения пуповины – в/венно капельно 10 ЕД окситоцина После извлечения плода и пересечения пуповины – в/венно капельно 10 ЕД окситоцина Восстановление передней брюшной стенки – по M.Stark Восстановление передней брюшной стенки – по M.Stark

АПК & Карбетоцин АПК & Карбетоцин

Длительность операции КС (мин.) Длительность операции КС (мин.)

Ультразвуковые параметры гистерометрии в послеоперационном периоде (4-е сутки ) Ультразвуковые параметры гистерометрии I группа (основная) N=37 II группа (контрольная) N=45 Длина (мм) Ширина (мм) Переднезадний размер (мм) 115,4 90,8 60,2 124,7 94,5 67,4 Отек в области шва на матке (пациенток)14 Неоднородность миометрия в области шва (эхогенность) -3 Расширение полости матки (> 1,5см) 14 Полость матки, содержащая анэхогенные структуры -2 Подапоневратическая гематома-- Подкожные эхонегативные образования -2

Длительность обезболивания после КС (дни) Длительность обезболивания после КС (дни)

Инновационные технологии при выполнении КС Применение современных утеротоников (карбетоцин 100мкг) Применение современных утеротоников (карбетоцин 100мкг) Использование вазопрессивных препаратов (терлипрессин 0,4-0,6 мг) Использование вазопрессивных препаратов (терлипрессин 0,4-0,6 мг) Транексамовая кислота (10-15мг/кг) Транексамовая кислота (10-15мг/кг) АПК тканей с целью профилактики АК и гнойно- воспалительных заболеваний АПК тканей с целью профилактики АК и гнойно- воспалительных заболеваний Использование местных гемостатиков (серджисел, тахокомб) Использование местных гемостатиков (серджисел, тахокомб)

Комплексная профилактика АК В антенатальном периоде (проф-ка крупного плода, терапия многоводия, своеврем. обследование госпитализация женщин с акуш. и экстрагенитальной патологией) – таблица 4Т В антенатальном периоде (проф-ка крупного плода, терапия многоводия, своеврем. обследование госпитализация женщин с акуш. и экстрагенитальной патологией) – таблица 4Т Рациональное ведение родов (партнерские роды, партограмма, терапия аномалий родовой д-сти, рац. использование утеротоников, запрещение метода Кристеллера во ІІ п. родов) Рациональное ведение родов (партнерские роды, партограмма, терапия аномалий родовой д-сти, рац. использование утеротоников, запрещение метода Кристеллера во ІІ п. родов) Активное ведение ІІІ периода родов (А) – пр. МЗ 624 Активное ведение ІІІ периода родов (А) – пр. МЗ 624 Соблюдение техники акуш. операций (проведение операций современным шовным материалом с минимальной травматизацией тканей) Соблюдение техники акуш. операций (проведение операций современным шовным материалом с минимальной травматизацией тканей) Профилактика МАК в случае интраоперационной КП > 1,0% (МС, ЯС, ПВПА) Профилактика МАК в случае интраоперационной КП > 1,0% (МС, ЯС, ПВПА)

Пабал & АВТПР

Современные технологии а акушерстве

При продолжающемся кровотечении Одновременно: Мобилизация всего свободного персонала (лаборант – повторно; ответственный за переливание крови) Мобилизация всего свободного персонала (лаборант – повторно; ответственный за переливание крови) Оценка объема кровопотери Оценка объема кровопотери Контроль жизненно важных функций (постоянный мониторинг АД; Рs; ЧД; Ттела ; диуреза – карта ИТ Контроль жизненно важных функций (постоянный мониторинг АД; Рs; ЧД; Ттела ; диуреза – карта ИТ Введение кристаллоидов (р-р Рингера) в отношении 3:1 к ОК (темп инфузии не менее 100мл/мин) Введение кристаллоидов (р-р Рингера) в отношении 3:1 к ОК (темп инфузии не менее 100мл/мин) Составить программу ИТТ (вместе с анестезиологом Составить программу ИТТ (вместе с анестезиологом Развернуть операционную (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ) Развернуть операционную (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ)

Методы временной остановки кровотечения Методы временной остановки кровотечения Во время развертывания операционной используют методы временной остановки кровотечения: - Бимануальная компрессия матки - Балонная тампонада матки - Балонная тампонада матки - Сдавление брюшной аорты - Сдавление брюшной аорты

Бимануальная компрессия матки

Балонная тампонада матки

Методы хирургического гемостаза Методы хирургического гемостаза Эффективные вмешательства, которые следует предпринимать для остановки кровотечения: Билатеральная перевязка маточных сосудов Билатеральная перевязка маточных сосудов Билатеральная перевязка яичниковых сосудов Билатеральная перевязка яичниковых сосудов Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча, Сho) Компрессионные швы на матку (например, шов Б-Линча, Сho) Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий Гистерэктомия Гистерэктомия Postpartum Hemorrhage, 2006

Перевязывания маточных артерий Первое сообщение: Waters, 1952; эффективность % Первое сообщение: Waters, 1952; эффективность % Самое крупное исследование: OLeary (1995): 265 пациенток, эффективность 96% Самое крупное исследование: OLeary (1995): 265 пациенток, эффективность 96% Не было сообщений о серьезных осложнениях, и описывались случаи последующей беременности Не было сообщений о серьезных осложнениях, и описывались случаи последующей беременности SOGC, 2000

Перевязывание яичниковых сосудов

Показания к перевязыванию ВПА Атония матки, когда др. методы лечения были неэффективными Атония матки, когда др. методы лечения были неэффективными До или после гистерэктомии – когда ОК 1500,0 мл До или после гистерэктомии – когда ОК 1500,0 мл В комплексной терапии коагулопатической КП В комплексной терапии коагулопатической КП Кровотечение из под листков широкой связки матки, стенки таза, параметральной клетчатки Кровотечение из под листков широкой связки матки, стенки таза, параметральной клетчатки Диффузное кровотечение с участка без четкого определения источника кровотечения и ложа сосуда Диффузное кровотечение с участка без четкого определения источника кровотечения и ложа сосуда Разрыв матки с отрывом маточной артерии Разрыв матки с отрывом маточной артерии Глубокие разрывы ш. матки и сводов влагалища с техническими трудностями их ушивания Глубокие разрывы ш. матки и сводов влагалища с техническими трудностями их ушивания

Консервативная миомэктомия & КС

Гистерэктомия Частота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на родов (приблизительно 1:1000 родов) Частота проведения гистерэктомии варьирует от 7 до 13 на родов (приблизительно 1:1000 родов) При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос- Анджелес, ) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49,6%) При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос- Анджелес, ) наиболее частым показанием было плотное прикрепление и приращение плаценты (49,6%) Ранее ( ) наиболее частой причиной была атония матки Ранее ( ) наиболее частой причиной была атония матки SOGC, 2000

Placenta percreta – Гистерэктомия rVIIa,TK

Массивные акушерские кровотечения

Нашими исследованиями доказано. Необходимость прогнозирования МАК – адаптированная таблица «4Т», 4 знач. ФР 1. Необходимость прогнозирования МАК – адаптированная таблица «4Т», 4 знач. ФР 2. ХГ с проведением ОСО, не приводит к полной деваскуляризации матки – выраженные сосудистые анастомозы (аорта, ОПА та ВПА) 2. ХГ с проведением ОСО, не приводит к полной деваскуляризации матки – выраженные сосудистые анастомозы (аорта, ОПА та ВПА) 3. Перевязывание МС, ЯС современным шовным материалом – эффективный и быстрый метод гемостаза (96-98%) 3. Перевязывание МС, ЯС современным шовным материалом – эффективный и быстрый метод гемостаза (96-98%) 4. УЗИ – нормальная инволюция матки без дополнительного введения утеротоников 4. УЗИ – нормальная инволюция матки без дополнительного введения утеротоников

Нашими исследованиями доказано 5. УЗ допплерометрия – уменьшение (в 2,5 раза) ПИ и СДК после 2-стор. перевязки магистральных сосудов 6. Высокая клиническая эффективность ОСО и их преимущества: снижение интра-операционной КП снижение интра-операционной КП длительность операции, к-во релапаротомий длительность операции, к-во релапаротомий повреждений смежных органов повреждений смежных органов сохранение репродуктивного органа сохранение репродуктивного органа выше качество жизни женщин после ОСО выше качество жизни женщин после ОСО 7. Высокая эффективность карбетоцина, АПК тканей, ТК и rVIIa фактора в комплексном лечении МАК

Эффективность внедрения КП

Организационные мероприятия Проведение семинаров-тренингов в род. домах по комплексному алгоритму действий при развитии АК Проведение семинаров-тренингов в род. домах по комплексному алгоритму действий при развитии АК Профилактика АК путем прогнозирования их развития (ж/к, акуш. стационар) Профилактика АК путем прогнозирования их развития (ж/к, акуш. стационар) Обучение врачей родовсп-ных учреждений профилактики АК и методам ХГ Обучение врачей родовсп-ных учреждений профилактики АК и методам ХГ Привлечение профильных специалистов к консультированию беременных в группах ВР Привлечение профильных специалистов к консультированию беременных в группах ВР

Макет матки с сосудами

Макет сосудов малого таза (патент)

Имплементация методов ХГ Имплементация методов ХГ Создание тренинговых материалов для врачей по методам ХГ Создание тренинговых материалов для врачей по методам ХГ Цикл ТУ на кафедре акушерства и гинекологии 1 «Современные методы гемостаза в акушерстве» Цикл ТУ на кафедре акушерства и гинекологии 1 «Современные методы гемостаза в акушерстве» Проведение «мастер-классов» на рабочем месте Проведение «мастер-классов» на рабочем месте

Я верю, что медицине профилактической принадлежит будущее Н.И. Пирогов Активное ведение ІІІ п. р. – на 60 % уменьшает частоту ПРК (А) Массаж матки каждые 15 мин. первые 2 ч. после родов уменьшает ОК на 80 мл и необходимость введения утеротоников (А) Применение карбетоцина, АПК тканей, эффективные методы ХГ - профилактика МАК во время КС при КП > 1,0% от массы тела – (В)

Thank you!