ГУЗ «ИРКУТСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ СО СПИД И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ» Грабовецкая Наталья Артуровна г. Современные подходы к проведению профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку Иркутский Областной Центр СПИД

Динамика рождения детей от женщин больных ВИЧ-инфекцией На г. состоит на учете детей с перинатальным контактом по ВИЧ, диагноз ВИЧ-инфекция установлен у 423 детей.

Слагаемые успешной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку Снижение вирусной нагрузки (ВН) у матери: Противоретровирусные препараты: Три препарата Три этапа Предотвращение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери: При естественных родах: атравматичная тактика ведения родов, санация родовых путей, уменьшение длительности безводного периода Плановое кесарево сечение Искусственное вскармливание с рождения

Приказ 350-мпр от г. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ «Об организации раннего выявления и профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку, диспансерного наблюдения за беременными женщинами, больными ВИЧ-инфекцией, и новорожденными в раннем неонатальном периоде в учреждениях здравоохранения Иркутской области» Определяет: порядок раннего выявления ВИЧ у беременных женщин порядок организации и проведения профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку в учреждениях здравоохранения Иркутской области назначение химиопрофилактики с любого срока беременности, но после нед. (при наличии показаний к АРВТ у беременной – с нед.) проведение химиопрофилактики тремя препаратами (комбинированная схема) независимо от уровня вирусной нагрузки ВИЧ и значения СД4 клеток

Медицинское освидетельствование на ВИЧ при постановке на учет по беременности, в и недели беременности рекомендовать обследование на ВИЧ полового партнера (супруга) беременной женщины всех беременных женщин из групп риска, независимо от того, проходила беременная женщина или не проходила медицинское освидетельствование на ВИЧ во время беременности, а также женщин, не обследованных во время бере- менности в учреждениях родовспоможения (родильные дома, родильные отделения)

Тактика ведения беременной женщины при выявлении ВИЧ-инфекции совместное ведение врача акушера-гинеколога и врача- инфекциониста (доверенного врача) Обязаны: разработать общий план ведения беременной женщины больной ВИЧ – инфекцией проводить работу по формированию приверженности у беременной женщины к ППМР осуществлять контроль за приемом антиретровирусных препаратов обеспечить своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью ППМР (СД4, ВН, ОАК, Б/х) обеспечить АРВП определить способ родоразрешения

Показания к проведению плановой операции кесарево сечение При наличии двух и более показаний: ВН при исследовании перед родами более 1000 коп/мл нет данных о величине ВН перед родами ППМР была начата на сроке беременности 36 нед. и более беременная не привержена ППМР Для проведения плановой операции направить беременную в учреждение родовспоможения не позднее 38 нед. беременности. При начавшейся родовой деятельности операция кесарево сечение не является мерой перинатальной профилактики ВИЧ, тактика определяется акушерскими показаниями.

Врач акушер-гинеколог учреждения родовспоможения обязан: назначить медицинское освидетельствование на ВИЧ экспресс-методом при поступлении беременной женщины, ранее не обследованной на ВИЧ или относящейся к группе риска, с одновременным забором биологического материала для исследования на ВИЧ стандартным иммуноферментным методом и консультированием назначить ППМР при получении положительных результатов на ВИЧ экспресс-методом проводить ППМР во время родов по эпидемиологическим показаниям в случае поступления беременной женщины без уточненного ВИЧ-статуса и отсутствием возможности проведения тестирования на ВИЧ экспресс- методом Тактика ведения женщин, ранее не обследованных на ВИЧ в учреждении родовспоможения

Врач-неонатолог (педиатр) обязан : назначить ребенку ППМР (3 этап) не позднее 72 часов от момента рождения провести гигиеническую ванну новорожденному с раствором хлоргекседина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 л. воды),при наличии ссадин на коже новорожденного обрабатывать их 3% растровом перекиси водорода, затем спиртовым раствором хлоргексидина; ссадины на слизистых оболочках обрабатывать водным раствором хлоргексидина проводить обработку остатка пуповины, слизистых оболочек глаз, половых органов так же как всем новорожденным провести забор биологического материала в первые часы жизни ребёнка и его доставку в скрининговые лаборатории ВИЧ для исследования на ВИЧ методом иммуноферментного анализа обеспечить консультирование беременной женщины по вопросу отказа от прикладывания к груди и кормления материнским молоком ребенка в целях предотвращения заражения ВИЧ и переводе его исключительно на искусственное вскармливание контроль за передачей информации о выписке новорожденного, родившегося от женщины, больной ВИЧ-инфекцией, в детскую поликлинику по месту дальнейшего его наблюдения в любой район Иркутской области

Клиническая ситуация 1 (ППМР с недели) В период беременности - 3 препарата В родах (ВН н/о): - естественные роды - Зидовудин из расчета 2мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем 1мг/кг/час до пересечения пуповины (далее стандартный режим) В родах (ВН опр.): - ПКС - Зидовудин по стандартному режиму - продолжить прием АРВП по схеме, назначенной до родов Роды начались раньше ПКС: - естественные роды - Зидовудин по стандартному режиму - Ламивудин 150мг каждые 12 часов - Невирапин 200мг однократно при начале родовой деятельности - прекратить прием схемы, назначенной во время беременности После окончания родов: - отменить все препараты Ребенку – отказ от грудного вскармливания - с первых 8-12 часов жизни Зидовудин в сиропе внутрь из расчета 2мг/кг х 4 р/с в течение 4-х недель (перерасчет дозы с учетом веса)

Клиническая ситуация 2 (ППМР с 34 и более недель) В период беременности - 3 препарата В родах: - ПКС - Зидовудин по стандартному режиму - продолжить прием АРВП по схеме, назначенной до родов Роды начались раньше ПКС: - Зидовудин по стандартному режиму - Невирапин 200мг однократно при начале родовой деятельности - Продолжить прием схемы, назначенной во время беременности После окончания родов: - продолжить прием схемы, назначенной до родов до 14 дней - направить на консультацию к инфекционисту Ребенку – отказ от грудного вскармливания - с первых 8-12 часов жизни Зидовудин в сиропе внутрь из расчета 2мг/кг х 4 р/с в течение 4-х недель (перерасчет дозы с учетом веса)

Клиническая ситуация 3 (ППМР перед родами) В период беременности - не проводилась В родах: - Зидовудин по стандартному режиму - Ламивудин 150мг каждые 12 часов - Невирапин 200мг однократно при начале родовой деятельности При отсутствии признаков родовой деятельности – ПКС При наличии признаков родовой деятельности – естественные роды После окончания родов: - продолжить прием Зидовудина по 300мг х 2 раза в течение 7 дней - продолжить прием Ламивудина по 150мг х 2 раза в течение 7 дней - взять кровь на СД4, ВН и обеспечить консультацию инфекциониста в роддоме Ребенку – отказ от грудного вскармливания, с первых 6-ти часов жизни: - Невирапин из расчета 2мг/кг однократно - Зидовудин в сиропе внутрь из расчета 2мг/кг х 4 р/с в течение 4-х недель - Ламивудин из расчета 2мг/кг х 2р/с в течение 4 недель (перерасчет дозы с учетом веса)

Клиническая ситуация 4 (ППМР в позднем периоде родов или после родов) В период беременности - не проводилась В родах - не проводилась После окончания родов - не проводилась - взять кровь на СД4, ВН и обеспечить консультацию врача инфекциониста в роддоме Ребенку – отказ от грудного вскармливания, с первых часов жизни: - Невирапин из расчета 2мг/кг однократно - Зидовудин в сиропе внутрь из расчета 2мг/кг х 4 р/с в течение 4-х недель - Ламивудин из расчета 2мг/кг х 2р/с в течение 4 недель (перерасчет дозы с учетом веса)

Клиническая ситуация 5 (назначение АРВТ/ППМР во время беременности) В период беременности - 3 препарата В родах (ВН н/о): - естественные роды - Зидовудин из расчета 2мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем 1мг/кг/час до пересечения пуповины - продолжить прием АРВП по схеме, назначенной во время беременности В родах (ВН опр.): - ПКС - Зидовудин по стандартному режиму - продолжить прием АРВП по схеме, назначенной во время беременности Роды начались раньше ПКС: - естественные роды - Зидовудин по стандартному режиму - Ламивудин 150мг каждые 12 часов - Невирапин 200мг однократно при начале родовой деятельности - прекратить прием схемы, назначенной во время беременности за исключением препарата Лопинавир/Ритонавир После окончания родов: - продолжить прием АРВП препаратов, консультация инфекциониста Ребенку – отказ от грудного вскармливания - с первых 8-12 часов жизни Зидовудин в сиропе внутрь из расчета 2мг/кг х 4 р/с в течение 4-х недель (перерасчет дозы с учетом веса)

Клиническая ситуация 6 (наступление беременности на фоне АРВТ) В период беременности – продолжить схему ВААРТ В родах (ВН н/о): - естественные роды - Зидовудин из расчета 2мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем 1мг/кг/час до пересечения пуповины - продолжить прием АРВП по схеме, назначенной до наступления беременности В родах (ВН опр.): - ПКС - Зидовудин по стандартному режиму - продолжить прием АРВП по схеме, назначенной до наступления беременности Роды начались раньше ПКС: - естественные роды - Зидовудин по стандартному режиму - Ламивудин 150мг каждые 12 часов - Невирапин 200мг однократно при начале родовой деятельности - прекратить прием схемы, назначенной до наступления беременности за исключением препарата Лопинавир/Ритонавир После окончания родов: - продолжить прием АРВП препаратов, консультация инфекциониста Ребенку – отказ от грудного вскармливания - с первых 8-12 часов жизни Зидовудин в сиропе внутрь из расчета 2мг/кг х 4 р/с в течение 4-х недель (перерасчет дозы с учетом веса)

Динамика проведения ППМР в Иркутской области (%) Критерий оценки результативности и эффективности деятельности учреждений здравоохранения в области ВИЧ-инфекции: выполнение профилактики вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку не менее 99%, в т.ч. полной профилактики 85%

Проведение ППМР (в сравнении 6 мес. 2010г. и 6 мес. 2011г.) ПоказательОценочный критерий 2010г. (6 мес.) 2011г. (6 мес.) Количество ВИЧ- позитивных беременных, завершивших беременность родами Проведена ППМР всего, из них: 99%338 (98,8%)345 (99,4%) Полная85%222 (65,7%)248 (71,9%) Экстренная14%99 (29,3%)70 (20,3%) Частичная017 (5,0%)27 (7,8%) Не проведена04 (1,2%)2 (0,6%)

Предложения Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения муниципальных образований, главным врачам государственных учреждений здравоохранения Иркутской области обеспечить: неукоснительное исполнение приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 20 декабря 2010 года 350-мпр «Об организации раннего выявления и профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку, диспансерного наблюдения за беременными женщинами, больными ВИЧ-инфекцией, и новорожденными в раннем неонатальном периоде в учреждениях здравоохранения Иркутской области; при обращении за медицинской помощью обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ беременных женщин, не проходивших данное освидетельствование; при выявлении положительного лабораторного диагноза ВИЧ – инфекция у беременной женщины в обязательном порядке осуществить ее сопровождение к врачу-инфекционисту с мотивацией на сохранение здоровья ребенка; обеспечить работу и взаимодействие учреждений здравоохранения 1 и 2 уровня по раннему выявлению ВИЧ у беременных женщин, ведению и сопровождению беременных женщин, больных ВИЧ – инфекцией с организацией обязательного контроля приема антиретровирусных препаратов для ППМР; в случае непроведения профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку по полной 3-х этапной схеме в обязательном порядке проводить служебное расследование данного случая с разработкой мероприятий по недопущению подобного и представлением документации в ИОЦ СПИД в течение 5 рабочих дней.