Современные подходы к лечению острой коронарной патологии Черкашина А. Л.

Структура и анализ причин смертности населения за г.г. Причины смерти по основным классам заболеваний: Всего абс. число, из них Болезни системы кровообращения всего, в т.ч.: ИБС, в т.ч острый инфаркт миокарда повторный инфаркт миокарда ЦВБ, в т.ч ишемический инсульт нетравматическое внутримозговая гематома субарахноидальное кровоизлияние ИТОГО по всем причинам

Заболеваемость по Иркутской области за 2012 год

Определение Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию Острый коронарный синдром

P.Theroux, XX Конгресс ЕКО, Вена, 1998 Острый коронарный синдром без ST на ЭКГ Острый коронарный синдром c ST на ЭКГ нестабильная стенокардия ИМ без ST на ЭКГ ИМ с ST на ЭКГ Г

Braunwald E, ed. Atlas of Heart Diseases вазодилатация нитраты Открыть окклюзированную артерию Тромболизис ангиопластика Препятствовать ремоделированию Ингибиторы АПФ Уменьшить работу сердца постельный режим контроль АД b-блокаторы Предотвратить ретромбоз Антитромбоцитарные и антикоагулянтные лекарства Лечение осложнений Стратегия лечения острого инфаркта миокарда

Развитие некроза при инфаркте миокарда ЭКОНОМИЯ ВРЕМЕНИ = СОХРАНЕНИЕ МЫШЦЫ Arntz. Fibrinolyse News 2003; 1: 5. Некроз быстро распространяется как фронт волны от эндокарда к эпикарду. 15 мин.40 мин.3 ч 6 ч Нормальная ткань Ишемия Некроз

Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является коронарная реперфузия! Все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Некроз зоны миокарда в бассейне окклюзированной артерии формируется через 4-6 часов Размер ИМ напрямую влияет на ФВ ЛЖ Функция ЛЖ – самый важный фактор, определяющий ранний и отдаленный прогноз и выбор тактики

Время от начала болевого приступа Прогноз больного ( степень риска ) Риск тромболитической терапии Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007

Время от начала симптомов до лечения (часы) 30d-Mortality (%) Тромболизис Первичная PCI Huber et al. Eur Heart J 2005; 26:

Время до начала лечения : Догоспитальный тромболизис минут Первичное ЧКВ часа Годовая летальность возрастает на 7,5% при задержке времени на каждые 30 минут !!! Kalla K et al. Circulation 2006; 113:

Показания для проведения ТЛТ Время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, ЭКГ отмечается подъем сегмента ST 0,1 mV, как минимум в 2- х последовательных грудных отведениях или в 2- х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ ( высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

АбсолютныеОтносительные Геморрагический инсульт или инсульте неизвестного характера в анамнезе Ишемический инсульт

Стрептокиназа возможно применение без антикоагулянтов возможно сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч предпочтительнее сочетание с п/к эноксапарином или фондапаринуксом до 8 суток* Алтеплаза сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч предпочтительнее сочетание с п/к эноксапарином до 8 суток* Тенектеплаза сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч предпочтительнее сочетание с п/к эноксапарином до 8 суток* Проурокиназа рекомбинантная (Пуролаза) сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч Российские рекомендации по ИМ с ST 2007 г. Тромбо- (фибрино-) литики Аспирин + клопидогрел * если нет риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек

Лечение ОИМ бригадой СМП национальные рекомендации, ВНОК, 2007 Лечение ОИМ бригадой СМП национальные рекомендации, ВНОК, Купирование болевого синдрома - морфин 2- 4 мг каждые 5 минут по потребности. 2. Аспирин 250 не покрытый кишечнорастворимой оболочкой, разжевать 3. Клопидогрель – нагрузочная доза 300 мг болным до 75 лет Тромболизис 4. Тромболизис 5.Антикоагулянт: НФГ или НМГ 6. Нитраты внутривенно 10 мкг/мин или повторно сублингвально нитроспрей 7. Ингаляция кислорода 8. Бетаадреноблокатор - при отсутствии противопоказаний

Пациенты с ОКС должны быть госпитализированы в ПИТ минуя приемное отделение. ЭКГ - при поступлении, при возобновлении симптомов, через 90 мин после ТЛТ, а также через 6-9 часов,24 часа и перед выпиской из стационара. Анализ на тропонин немедленно и повтор через 6-9 часов при неубедительном первом результате.

ЭХОКГ всем пациентам с ОКС У пациентов без рецид. болей, нормальной ЭКГ, отр. тропонин - тестом, низким уровнем риска – проведение неинвазивных стресс - тестов. Нитраты при рецидивирующей стенокардии и / или с признаками СН. Бета - блокаторы при Killip не более III класса. По показаниям- ивабрадин.

Аспирин мг + Клопидогрель или брилинта ИПП Гепарин или НМГ ( клексан, арикстра )( не рекомендуется сочетать гепарины ( НФГ и НМГ ) ИАПФ при ФВ 40%, СН, СД, АГ Статины ( целевой уровень ХС ЛПНП 1,8 ммол / л ) При ОИМ и СН и ФВ 35% традиционная терапия + эплеренон ЛФК

Что не следует рутинно использовать при ОИМ лидокаин для профилактики желудочковых аритмий соли магния глюкозо-калиевую смесь с инсулином (поляризующая смесь) блокаторы кальциевых каналов в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии) Eur Heart J 2003; 24: JACC 2004; 44:

FAST-MI 2005 N. Danchin, ESC Congress, 2007 Летальность в первые 30 дней

Восстановление кровотока не целесообразно ТЛТ = ТБКА Когда предпочтительна инвазивная тактика и когда тромболизис? Восстановление коронарного кровотока целесообразно только в первые 12 часов 0 3 ч. 12 ч. 24 ч. ТЛТ хуже ТБКА 6 ч. Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST (1) Х

ДМПП после Пациентка 64 г. ОИМ. Окклюзивный тромбоз ПКА. Реканализация и стентирование ПКА с полным восстановлением кровотока. ДО ПОСЛЕ

до после

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОИМ в РСЦ за 2012 год. ИМ (I21) – 502, умерших – 22, летальность – 4,4 %. Все ИМ - (I21, 22) – 616, летальность – 6,5 %.

В случае, если ЧКВ невозможна в течение 2 часов после возникновения клинической симптоматики, необходимо как можно раньше начать введение фибринолитика Через 3 часа после этого больного следует направить на ККГ

ИМ без подъема - в любые сроки, желательна медикаментозная стабилизация ИМ с подъемом – максимальная отсрочка – 40 сут - 3 мес

Больные с сердечно - сосудистыми заболеваниями ( в т. ч. и при неотложных состояниях ), как правило, получают терапевтическую помощь ( отсутствие кардиологических отделений в стационарах ) Больные с ОКС проходят лечение в неспециализированных отделениях реанимации, где реаниматологи, как правило, не имеют специализацию по кардиологии ( летальность достигает при ИМ 30%)

Низкое качество оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. Больные, перенесшие ИМ или нестабильную стенокардию практически никогда не направляются на коронарографию СМЕРТНОСТЬ ОТ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МАЛЫЗ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РФ ВЫШЕ НА 20%, ЧЕМ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РФ.

ОКС с подъемом ST ТЛТ РСЦ или ПСО Оказание помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) ЭКГ в течение 10 мин Острый коронарный синдром СМП РСЦ ПСО ОКС с подъемом ST ПИТ ЧКВ ОКС с подъемом ST ПИТ ЧКВ ОКС без подъема ST ПИТ По показ.- в РСЦ