Опыт применения артроскопических технологий MITEK RIGID FIX в реконструктивных операциях на коленном суставе ФГУ Северо-Западный Окружной Медицинский Центр РосЗдрава Доколин С.Ю. Санкт-Петербург 2007 г.

Повреждения ПКС занимают 2 место по частоте (около 35%) среди всех травм коленного сустава и чаще происходят у молодых людей активно занимающихся спортом Успех хирургического лечения таких повреждений определяют: Выбор трансплантата адекватной прочности и жесткости Правильное расположение трансплантата, препятствующее перерастяжению и трению его о костную ткань туннеля Способ фиксации трансплантата, обеспечивающий достаточную прочность, необходимую для ранней реабилитации пациента

Особенности анатомии передней крестообразной связки коленного сустава Двухпучковое строение ПКС Проприоцептивные связи ПКС с динамическими стабилизаторами колена Изометрия ПКС 1.Место прикрепления на плато большеберцовой кости (7 мм кпереди и центр ЗКС) 2.Место прикрепления на латеральном мыщелке бедра (задняя стенка на 10–11 часах)

Передне- медиальный пучок Задне- латеральный пучок Двухпучковое строение ПКС

Место прикрепления ПКС на плато большеберцовой кости ПМ ЗЛ

Классификация положения ПКС на мыщелке бедра в соответствии с циферблатом часов

° Место прикрепления ПКС на латеральном мыщелке бедра

Вид ПКС в саггитальном распиле мыщелка бедра

Правильное положение трансплантата ПКС – 7 мм кпереди от центра ЗКС на латеральном скате медиального бугорка большеберцовой кости - 10 ч 30 мин максимально близко к задней стенке латерального мыщелка бедра

Клиническая диагностика нестабильности коленного сустава Анамнез (скоростные, спортивные травмы, гемартроз) Lachman тест Тест «переднего выдвижного ящика» Jerk тест (pivot shift тест) – тест ротационной стабильности коленного сустава МРТ коленного сустава

Jerk тест (pivot shift тест) – тест оценки ротационной стабильности коленного сустава

ТрансплантатТрансплантат Ауто (BTB; ST) Алло (BTB; ST) Способы фиксацииСпособы фиксации Интерферрентный винт Система эндобаттон Система поперечной фиксации винтом или пинами 42 mm Трансплантаты передней крестообразной связки и способы их фиксации

Биомеханические характеристики трансплантатов (Harner, Noyes, Haut et al, 45 th ORS) Трансплантат Прочность на разрыв (N) Максимально возможная нагрузка (N/mm) Площадь поперечного сечения (mm 2 ) Semi-T Gracilis Quad Ham Ant. Tib Post. Tib BTB Native ACL ± 28

Распределение частоты применения различных фиксаторов трансплантата ПКС по данным John Campbell, March 3-9, % металлические интерферрентные винты 14% рассасывающиеся интерферрентные винты 15% система эндобаттон 29% другие способы фиксации

ФИКСАЦИЯ К МЫЩЕЛКУ БЕДРА ФИКСАЦИЯ К МЫЩЕЛКУ БЕДРА ФИКСАЦИЯ ВНЕ КОСТНОГО КАНАЛА (шовная фиксация - система эндобаттон) ФИКСАЦИЯ В КОСТНОМ КАНАЛЕ (интерферрентны м или кортикальным винтом)

Задачи фиксации Обеспечить эффект пресс-фит (плотный контакт трансплантата со стенками костного канала на максимально большей площади и прочную фиксацию трансплантата в канале) Исключить вероятность развития эффекта «дворника» (Bungee эффекта)

Недостатки феморальной фиксации вне костного канала Расширение костного туннеля (эффект «работащего дворника») Затеки синовиальной жидкости между тканью трансплантата и стенками костного канала с последующим разрастанием синовии в этом пространстве и как следствие отсутствие сращения с костью в этой зоне

Фиксация трансплантата внутри костного канала Интерферентные винты (металические, рассасывающиеся ) Rigid-Fix Системы поперечной фиксации (винтом, пинами Rigid-Fix)

Недостатки и положительные свойства интерферрентной фиксации металлическим винтом Возможность миграции импланта в сустав при установке Хроническая травматизация трансплантата в зоне контакта с винтом Сокращение площади контакта трансплантата с костным туннелем Искажения МРТ сигнала (винт в костном туннеле) Явления «металлоза» Дополнительные трудности при ревизионных операциях связанные с необходимостью удаления металлоконструции Адекватная прочность фиксации Обеспечение эффекта пресс-фит практически во всех случаях не зависимо от размеров трансплантата за счет диаметра винта

Mitek RIGIDfix система поперечной фиксации ПКС пинами внутри костного канала – новая ступень развития фиксаторов после интерферрентных винтов

42 mm 3.3 mm 2.7 mm Cross Pin Трансплантат связки надколенника (BTB) Мягкотканный трансплантат (ST) Состав: L-PLA, полимолочная кислота Период полураспада: 2-4 года

Преимущества системы фиксации Mitek RIGIDfix Состав биорассасывающихся пинов – L-полимолочная кислота Отсутствие реакции тканей вокруг фиксатора Зона контакта костного туннеля с трансплантатом - 360° Достаточная прочная фиксация трансплантата внутри костного туннеля Отсутствие трудностей при ревизионных операциях

Результаты исследования системы фиксаторов Mitek RigidFix в эксперименте In vitro Нет статистических различий в прочности фиксации и стабильности сустава с неповрежденной ПКС и сустава после реконструкции ПКС с применением системы Rigid-Fix Нет уменьшения прочности фиксации трансплантата по Rigid-Fix в течение 8 недель после имплантации Steven Arnoczky et al

Сравнительные результаты исследования изменений костной структуры латерального мыщелка бедра у животных после использования биорассасывающихся интерферентных винтов и системы Rigid-Fix 360 ° зоны контакта со трансплантата со стенками костного туннеля и практически полное его заполнение костной тканью через 12 недель

Преимущества техники транстибиальной артроскопической реконструкции ПКС с использованием систем фиксации RigidFix и Biointrafix Простая (воспроизводимая) техника установки фиксаторов (использование универсальной рамки направителя – всегда правильная фиксация) Возможность применения системы для тибиальной и для феморальной фиксации; для фиксации ВТВ и ST трансплантатов Обеспечение эффекта Press-fit - большая вероятность сращения в зоне контакта мягко-тканного трансплантата с костным туннелем

Техника забора мягко-тканного трансплантата 1 2 3

Невропатия поднадколенниковой ветви n. saphenus одно из возможных осложнений при выполнении забора аутотрансплантата

5 6

Обработка и прошивание SТ (1) и BTB (2) аутотрансплантатов на препаровочном столе 1 2

Формирование канала в латеральном мыщелке бедренной кости (1 – канюлированное сверло; 2 – направляющая спица; 3 - рамка–направитель Rigid-Fix) 1 2 3

1 2 Стенки костного канала в латеральном мыщелке бедренной кости (1); задняя стенка феморального канала (2)

Установка рамки-направителя Rigid-Fix и засверливание направляющего троакара в канал латерального мыщелка бедреннойкости

Перед засверливанием рекомендуется выполнить инцизию кожи для лучшего заживления раны в послеоперационном периоде

Засверливание второго направляющего троакара в канал латерального мыщелка бедренной кости

Удалена рамка-направитель Rigid-Fix Контроль правильности засверливания направляющих троакаров по потоку внутрисуставной жидкости из них

Контроль поперечного прохождения спиц в костном канале латерального мыщелка бедра артроскопом

Проведение ST аутотрансплантата с помощью направляющей спицы с «ушком» (1) Концы аутотрансплантата прошиты нитями разного цвета (2) для правильного ориентирования их в большеберцовом костном канале 1 2

Введение пинов с помощью толкателя по направляющим троакарам

Нет необходимости захватывать имплантируемые штифты петлей трансплантата. Исследования показали, что при любом положении имплантов относительно волокон связки, достигается достаточная прочность фиксации

Удаление троакаров и дистальное натяжение трансплантата под контролем артроскопа

Система тибиальной фиксации Biointrafix

Система BioINTRAFIX В составе комплексное соединение PLA и трикальций фосфата Система выдерживает 1067N нагрузки (наиболее прочная из ныне существующих тибиальная фиксация) Обеспечивает 360° плотного контакта трансплантата со стенками костного туннеля

5 6

Выбор размера винта в системе Biointrafix Винты Трансплантат Размер туннеля 6-8мм x 30мм7 - 7,5 - 8 мм 8 мм 6-8мм x 30мм7 - 7,5 - 8 мм 8 мм 7-9мм x 30мм8,5 - 9 мм9 мм 7-9мм x 30мм8,5 - 9 мм9 мм 8-10мм x 30мм9, мм10 мм 8-10мм x 30мм9, мм10 ммГильзы 9 мм Универсальная гибкая гильза (используется с винтами всех размеров) Инструменты 9 мм Универсальная пробная тибиальная гильза При избыточной плотности костной ткани пациента рекомендовано увеличить размер костного туннеля При избыточной плотности костной ткани пациента рекомендовано увеличить размер костного туннеля + 0,5+1 мм + 0,5+1 мм

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ Случай повреждения направляющих троакаров для установки пинов внутри латерального мыщелка бедра – при преждевременном разгибании в коленном суставе до их удаления экстрактором

20 недель после ВТВ аутопластики ПКС Полная остеоинтеграция костного блока аутотранстплантата в костном туннеле на бедре

Активная послеоперационная реабилитация?Активная послеоперационная реабилитация?

1-2 сутки после операции Криотерапия Смещения надколенника и лимфодренаж Полная осевая нагрузка на конечность с подстраховкой костылями (если не чувствуется боли) Изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра Иммобилизация сустава тутором

2-14 сутки после операции Иммобилизация сустава брейсом (диапазон движений - сгибание открыто до угла 90°) Ходьба с полной осевой нагрузкой на конечность при отсутствии боли на 3-7 сутки после операции Упражнения на координацию Электромиостимуляция мышц бедра и голени Активное сгибание в коленном суставе в «замкнутом контуре» до угла 45 градусов

3-я неделя после операции Должен быть достигнут угол сгибания в коленном суставе 90 градусов Занятия на велотренажере (с высокой посадкой, минимальным сопротивлением и максимальной скоростью) Упражнения направленные на разработку движений в суставе Усиление упражнений на координацию (для возобновения проприоцептивных связей трансплантата ПКС с мышцами бедра)

4-я неделя после операции Занятия на степпере Неглубокие приседания на оперированной конечности 0-45 градусов без груза (вес тела) Подъем-спуск по ступеням лестницы

5-я неделя после операции Активное разгибание и сгибание в коленном суставе с сопротивлением (занятия на блоковых тренажерах направленных на укрепления мышц бедра) Отказ от постоянного ношения брейса Продолжать выполнение упражнений на координацию с увеличение нагрузок

6-я неделя после операции Плавание – кролем, плавание на спине Активное сгибание-разгибание в суставе с сопротивлением (жгут, блоковый тренажер) Быстрая ходьба, бег по беговой дорожке

2 месяца после операции Быстрая ходьба, бег по однородной (земляной) поверхности, бег зигзагом (упражнение «8») Неглубокие приседания с грузом на оперированной конечности

4-6 месяцев после операции Возврат к активным занятиям спортом (в т.ч. контактными видами спорта) Критерии успешной реабилитации: Критерии успешной реабилитации: Полная амлитуда движений в суставе Стабильность сустава Отсутствие отека (суставного выпота) Отсутствие чувствительности и боли в суставе при беге

Благодарю за внимание!