Первичная профилактика ИБС Вице-президент Российского кардиологического общества, внештатный главный кардиолог МЗ РТ, зав. кафедрой факультетской терапии и кардиологии КГМУ профессор А.С. Галявич 11 октября 2012

ИБС Заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушениям функций сердца. Внутренние болезни. Под ред. Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И., Галявича А.С. М., ГЭОТАР, стр. 11.

Норма Жировая прослойка Фиброзная бляшка Атеро- склеротич бляшка Разрыв бляшки/ трещина и тромбоз Инфаркт миокарда Ишемич инсульт Терми- нальная ишемия ног Клинически не проявляется Сердечно-сосудистая смерть Увеличение возраста Стабильная стенокардия Перемежающаяся хромота НС В основе ИБС – атеросклероз коронарных артерий.

Формы ИБС Внезапная сердечная смерть Стенокардия (напряжения, вариантная) Инфаркт миокарда ХСН Нарушения ритма сердца

Факторы риска ИБС Артериальная гипертония Курение Избыточная масса тела Дислипидемия Сахарный диабет Малоподвижный образ жизни

Новые факторы риска ИБС Негативные эмоции ( гнев, враждебность) Переработка более, чем на 4 часа в день Низкий денежный доход. Загрязнение воздуха поллютантами

Бисфенол-А, содержащийся в упаковках пищевых продуктов. У пациентов с выраженным коронарным атеросклерозом имеется высокий уровень бисфенола-А. PLoS ONE

В России 4 основных фактора риска: 1.Высокое АД 2.Высокий уровень холестерина 3.Табакокурение 4.Чрезмерное потребление алкоголя Вклад в структуру общей смертности - 87,5%

Распространённость некоторых факторов риска в Республике Татарстан (2010 год) (обследовано человек) низкой плотности

Первичная профилактика – предупреждение возникновения заболевания

Первичная профилактика Традиционные возраст, курение, АГ, дислипидемия, СД, ожирение, гиподинамия Нетрадиционные психосоциальный стресс, поллютанты воздуха, воспаление, другие Первичная профилактика Факторы риска Вклад в снижение смертности от ИБС – 50 %

Рекомендации по профилактике сердечно- сосудистых заболеваний – Европейского кардиологического общества (ESC) Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD) Европейского организации по инсульту (ESO) Европейского общества по гипертензии (ESH) Европейского общества по атеросклерозу (EAS) Международного общества по поведенческой медицине (ISBM) Европейского общества по общей практике/семейной медицине (ESGP/FM)

Каким категориям лиц необходима профилактика ИБС? Скрининг факторов риска следует рассматривать у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 50 лет или в менопаузе.

Пациент очень высокого риска Наличие сердечно-сосудистого заболевания, наличие в анамнезе ОКС, реваскуляризации миокарда перенесенного ишемического инсульта, атеросклероза периферических артерий. - СД с повреждением органов-мишеней. - ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73м2). - Пациенты с 10-летним риском развития смерти от ИБС по шкале SCORE 10%.

Пациент высокого риска Уровень одного из факторов риска заметно повышен (наследственная дислипидемия или выраженная АГ). Риск развития летальной сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет при оценке по шкале SCORE 5% и < 10%.

Функция риска без учета уровня холестерина ЛПВП у женщин из популяции высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, с примерами соответствующей оценки риска при различных уровнях холестерина ЛПВП.

Шкала относительного риска у лиц молодого возраста с низким абсолютным риском по шкале SCORE.

Основные цели в профилактике ИБС Курение Диета Вес АД Липиды Сахарный диабет Прекращение от любой формы (активное или пассивное курение). Овощи, фрукты, зерновые, рыба ИМТ кг/м2. Окружность талии < 94 см (м.)

Формула здоровья (ESC) 0 – не курить 3 - километра ходить пешком 5 - порций овощей и фруктов в день 140 – мм рт.ст. артериальное давление 5 – ммоль/л и ниже общий холестерин 3 – ммоль/л и ниже «плохой холестерин» 0 – диабета и ожирения

США: Инициатива «Миллион сердец» 2 млн. американцев – переносят инфаркт миокарда и мозговой инсульт Умирает в год чел. Экономические потери - $450 млрд. в год Department of Health and Human Services (DHHS), федеральные организации, правительства штатов, локальные агентства и частные партнеры предложили инициативу Million Hearts – предупредить 1 миллион ИМ и МИ в течение последующих 5 лет, внедрив доказанные, эффективные и недорогие вмешательства.

ИМТ менее 25 кг/м2 150 минут в неделю ходьба средней интенсивности Диета из 4-5 компонентов ОХ менее 5 ммоль/л АД менее 120/80 мм рт.ст. Глюкоза менее 5,5 ммоль/л

Медицинская сфера: ABCS: Аspirin – для пациентов высокого риска Blood-pressure control – контроль АД, Cholesterol management – контроль холестерина Smoking cessation – прекращение курения. Сфера общественности Поощрение усилий по снижению курения, улучшению питания, снижению АД. Healthy People (Здоровая Нация)

Физические тренировки (Hambrecht R. et al. 2003) Увеличение оксида азота Улучшение функции эндотелия Улучшение кровоснабжения миокарда Увеличение внеклеточной супероксиддисмутазы Уменьшение окисленных радикалов

Физические тренировки (Laufs U. et al., 2004) Стволовые клетки Увеличение циркулирующих прогениторных клеток Регенерация эндотелия Образование коллатералей

Мета-анализ 51,342 женщин и 44,114 мужчин (100 mg every other day to 500 mg daily) vs. placebo for years АСК снижает риск МИ у женщин и ИМ у мужчин O D S R A T I O Source: Berger JS et al. JAMA. 2006;295: * p

Уменьшение концентрации ОХ в крови на 1% ведет к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2,5%.

Copyright ©2011 American Heart Association Franklin, B. A. et al. Circulation 2011;123: Смертность от ИБС, МИ, неконтролируемой АГ и высокого ОХ в 2004 – 2008 в США

В 2009 году 9 штатов в США достигли цели, обозначенной CDC 'Healthy People 2010' – скрининг уровня холестерина у 80% населения за 5 лет. Отсутствие ранней диагностики атеросклероза и дислипидемий в РФ.

Основные группы гиполипидемических средств Статины (ингибиторы ГМГ КоА редуктазы) Секвестранты желчных кислот Производные фибровой кислоты Никотиновая кислота Блокатор всасывания холестерина

Влияние статинов на общую смертность у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний правастатин ловастатин аторвастатин розувастатин правастатин

Общий риск развития ССЗ (SCORE), % Уровень холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л от 1,8 до < 2,5 ммоль/л от 2,5 до < 4,0 ммоль/л от 4,0 до < 4,9 ммоль/л > 4,9 ммоль/л < 1 Вмешательства в липидный обмен не требуется Изменение образа жизни Изменение образа жизни, при необходимости ЛС Класс a /уровень b I/C IIa/A от 1 до < 5 Изменение образа жизни Изменение образа жизни, при необходимости ЛС Класс a /уровень b I/C IIa/A I/A от > 5 до < 10, или высокий риск Изменение образа жизни, ЛС* Изменение образа жизни и немедленно ЛС Класс a /уровень b IIa/A I/A 10, или очень высокий риск Изменение образа жизни, ЛС* Изменение образа жизни и немедленно ЛС Класс a /уровень b IIa/A I/A Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сердечно-сосудистой патологии и уровня холестерина ЛНП

Выбор стартовой терапии при артериальной гипертонии МонотерапияАГ 1 степени Комбинированная терапия 2 препарата в фиксированной комбинации АГ 2 степени Комбинированная терапия 3 препарата, 2 из них в фиксированной комбинации АГ 3 степени Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение АГ», 2010

Медикаментозное лечение пациентов высокого риска (первичная профилактика) Ацетилсалициловая кислота Статины Антигипертензивные средства при высоком артериальном давлении Гипогликемические средства при сахарном диабете

Аномальное Поведение Человека: Знаем от чего возникает ИБС, знаем как предупредить ИБС, но не делаем ничего для предупреждения ИБС. А.С. Галявич, 2011

Противодействуй болезни вначале; поздно думать о лекарствах, Когда болезнь укоренилась от долгого промедления. Публий Овидий Назон, 43 г. до н.э г. н.э.