Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике. Ерофеев Сергей Владимирович – начальник ОБУЗ «Бюро судебно- медицинской экспертизы Ивановской области», заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор (г.Иваново). Новоселов В.П. – начальник ОБУЗ «Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», заведующий кафедрой судебной медицины ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор (г. Новосибирск).

Целью нашего обращения к юридическому и медицинскому сообществу является подведение основных итогов изучения проблемы экспертной оценки качества медицинской помощи и привлечение внимания не только к методическим аспектам экспертиз, но и к клиническим, правовым последствиям «медицинских происшествий», к значению этой информации для формирования судебной практики, страхования профессиональной ответственности.

Состояние проблемы мы имели возможность анализировать путем изучения в течение последних двадцати лет материалов уголовных и гражданских дел в отношении медицинского персонала в Центральном, Северо-Западном, Приволжском, Сибирском федеральных округах. Фактически это продолжение работы, начатой в 80-х годах прошлого века проф. Ю. Д. Сергеевым в Украине. Всего исследовано более 2000 материалов дел.

Анализ этой информации позволяет заключить, что современное состояние проблемы характеризуется: - очевидным и резким увеличением числа экспертиз при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи; - установлением признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в среднем у 51,8% больных

- отсутствием регулярного мониторинга и обобщения судебно- медицинской практики при медицинских инцидентах. А именно этот материал – как мы постараемся доказать далее - является оптимальным для изучения проблемы; - противоречивостью знаний: прежних методических подходов, понятий и терминов – и современных, динамически расширяющихся воззрений по этой проблеме.

Новые особенности оценки качества медицинской помощи, проблемы ответственности медицинского персонала и дефектов деятельности правоохранительных органов концентрируются в материалах комиссионных экспертиз и имеют в настоящее время такие признаки. - Очевидна тенденция к преобладанию числа гражданских исков над числом уголовных дел по фактам ненадлежащей медицинской помощи.

Причины этого не только в расчете пациента на материальную компенсацию в условиях низкой финансовой обеспеченности, но и в преобладании в медицине коллективных технологий оказания медицинской помощи. Это ведет к реальному преобладанию коллективной ответственности (юридического лица) в то время, как признаки ненадлежащих индивидуальных действий конкретного врача определить в уголовном процессе становится все сложнее.

- Недопустимо длительным является процесс назначения экспертизы. - В 68% определений (постановлений) о назначении экспертиз появились принципиально новые вопросы, отражающие быстрое развитие медико- правовых тенденций в здравоохранении.

- В последние 5-7 лет сформировалась тенденция к назначению экспертиз в иные субъекты Российской Федерации, за пределы тех, где расследуется уголовное или гражданское дело; это еще один фактор, способствующий объективной оценке медицинских происшествий.

И еще об одном аспекте использования судебно-медицинской информации. Говоря о необходимости осмысления рискованных ситуаций, достаточно вспомнить, что в зарубежном здравоохранении уже более 30 лет развивается система управления рисками в медицине.

Сущность управления рисками в медицине свидетельствует о необходимости системы аналогичных мероприятий в России и о существенной роли судебно-медицинской службы страны в анализе рискованных обстоятельств медицинской помощи.

В учреждениях судебно-медицинской экспертизы ежегодно проводится более 1500 комиссионных судебно-медицинских экспертиз в связи с расследованием дел в отношении медицинского персонала. Исследовательская и резюмирующая часть этих документов имеет: - унифицированную структуру, регламентированную процессуальным законодательством, что делает документы сопоставимыми между собой и предпочтительными для мониторинга проблемы;

- требования к стандартам оформления судебно-медицинской документации высоки и контролируются не только внутри службы, но и извне – правоохранительными органами, адвокатурой – с диаметрально противоположных позиций, что способствует выявлению и устранению дефектов судебно-медицинской документации;

- санкции за нарушение требований к содержанию и оформлению документов достаточно жесткие: вплоть до непризнания заключения экспертов доказательством, назначения повторной экспертизы; а это повышает ответственность за стандартизацию существа и формы заключений.

Иными аргументами в пользу этого являются: - судебно-медицинская служба имеет межотраслевое положение с устоявшимися связями как по горизонтали (с медицинскими учреждениями и правоохранительными органами), так и по вертикали (с Российским Центром судебно- медицинской экспертизы и органами управления здравоохранением);

- для обеспечения мониторинга в службе достаточно развиты информационные технологии; - задачи, которые возлагаются на систему непрерывного наблюдения неблагоприятных исходов, частично совпадают с задачами ряда подразделений бюро судебно-медицинской экспертизы;

- выбор адекватного инструмента для мониторинга и критериев наблюдения не потребуется начинать с нуля, так как во многих бюро судебно-медицинской экспертизы, кафедрах судебной медицины и связанных (или ассоциированных) с ними кафедрах медицинского права ведутся научно-практические исследования обозначенной проблемы, разработаны программные средства, которые можно использовать для мониторинга.

Совершенствование нормативной базы Министерство здравоохранения и социального развития РФ Совершенствование контроля Федеральные службы МЗСР РФ Федеральные агентства МЗСР РФ Совершенствование организации Российский центр СМЭ Базовое бюро федерального округа РФ Бюро СМЭ субъектов РФ Органы управления здравоохранением субъекта Правоохранительные органы Совершенство- вание правовой практики Заключения КСМЭ Информация по субъекту РФ Информация по округу Информация по стране --- направление передачи исполненных комиссионных экспертиз (КСМЭ); --- направление информации по результатам мониторинга с обозначением ее содержания; --- обобщенная информация от органов управления для медицинских работников и руководства ЛПУ и других организаций.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что судебные медики открыты для сотрудничества по обозначенной проблеме, научно-практическими аспектами которой занимаются более 20 лет. Мы убедились, что она может быть изучена и разрешена только при активном взаимодействии всех, кому небезразличны установление истины при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи и юридические последствия этой сложной и ответственной процедуры, приобретающей в последнее время все более мощный общественный резонанс.

Закон Миллера Пока не вступишь в лужу, никогда не узнаешь, насколько она глубока. [цит. по Murphys Law: Doctors]

Благодарю за внимание.