КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ЛЕКЦИЯ 7 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

ПЕЧЕНЬ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ (ВПЖП) Расположение: Все правое подреберье, собственно надчревная область, частично левое подреберье. Отношение к брюшине: Печень - мезоперитонеальный орган (не покрыта диафрагмальная поверхность). Под брюшиной - capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Желчный пузырь - мезоперитонеально, крайние варианты положения -интраперитонеально (с брыжейкой) и экстраперитонеально (внутрипеченочно). Дно желчного пузыря проецируется в углу, образованном реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота. D. choledochus в толще lig.hepatoduodenale.

СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ Доля, сектор, сегмент - участок печени, имеющий до некоторой степени обособленные: артерию, ветвь воротной вены, желчный отток, инервацию и лимфо- отток. По КЮНЕО: 2 доли (правая и левая) 5 секторов 8 сегментов

СОСУДЫ ПЕЧЕНИ A. hepatica propria (ветвь a. hepatica communis) у ворот печени делится на aa. hepaticae sinistra et dextra. От последней отходит a. cystica. V. porta образуется из слияния v. mesenterica superior и v. lienalis и делится у ворот печени на правый и левый ствол (единственная вена, имеющая и притоки, и ветви). V. umbilicalis (находится в lig. teres hepatis) впадает в левый ствол v. porta, облитерирована вблизи пупочного кольца. VV. paraumbilicales находятся в lig. teres hepatis, впадают в v. porta, несут кровь от передней брюшной стенки. Отток крови идет по vv. hepaticae, которые впадают в v. cava inf. по заднему краю печени. Отток крови от желчных путей идет в v. portaе.

ПЕЧЕНОЧНО- ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ СВЯЗКА В lig.hepatoduodenale проходят справа налево: ductus choledochus Д v. portae В a. hepatica propria А треугольник Кало образован: a.cystica ductus cysticus ductus hepaticus communis

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (ПЖЖ) И СЕЛЕЗЕНКА Расположение ПЖЖ: В забрюшинном пространстве, проецируется на собственно надчревную область и левое подреберье. Скелетотопия: Головка - L1-L2 Тело - L1 Хвост - Th12 Отношение к брюшине - покрыта экстраперитонеально Расположение селезенки – левое подреберье. Скелетотопия: между IX и XI ребрами от паравертебральной до средней подмышечной линии. Отношение к брюшине - интраперитонеальный орган.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПЖЖ И СЕЛЕЗЕНКИ Кровоснабжение ПЖЖ: A.pancreaticoduodenalis superior (из системы truncus coeliacus) A.pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior) Хвост и тело снабжаются ветвями a.lienalis Кровоснабжение селезенки: a.lienalis идет позади верхнего края поджелудочной железы (вена под артерией) и у ворот органа делится на селезеночные ветви (сегментарные).

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ Для временной остановки кровотечения из ран печени чаще применяют пережатие печеночно- дуоденальной связки на 15 – 20 минут. Для окончательной остановки кровотечения из паренхиматозных органов применяют: механические, биологические, физические и химические способы. К механическим способам относятся специальные гемостатические швы: Кузнецова-Пенского - 5 Оппеля - 4 Брегадзе - 1 Варламова Овре - 3 Джиордано

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ Типичная- учитывая анатомическое строение печени: лобэктомия сегментэктомия гемигепатэктомия Атипичная- в пределах здоровых тканей: краевая клиновидная плоскостная поперечная

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Показания: ЖКБ, острый и хрони- ческий холецистит. Виды: От дна (больше кровотечение, возможно проскакивание камня в холедох); От шейки (меньше кровотечение, трудности при выделении пузырного протока и артерии).

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ Наложение искусственного свища желчного пузыря с внешней средой. Показания: При неоперабельных опухолях ЖВП и наличии симптомов механической желтухи Остром и хроническом холецистите у ослабленных больных и невозможности выполнения холецистэктомии

ХОЛЕДОХОТОМИЯ Рассечение общего желчного протока при явлениях холангита и наличии конкрементов в ductus choledochus Завершается тремя вариантами: 1. наружным дренированием холедоха (в холедох вставляется трубка для отведения желчи) - при явлениях гнойного холангита; 2. внутренним дренированием холедоха (наложение холедоходуоде- ноанастомоза) - при непроходимости терминального отдела холедоха; 3. глухим швом холедоха (ушивание раны в стенке холедоха) - при удалении одиночных конкрементов и отсутствии явлений холангита

РЕЗЕКЦИЯ ПЖЖ Резекция хвоста и тела ПЖЖ с наложением панкреатоеюноанастомоза «конец в конец», «конец в бок». Панкреато-дуоденальная резекция. Выполняется при раке головки ПЖЖ. Очень травматична, высокая смертность. Удаляется вся 12ПК, часть желудка и ПЖЖ. Накладываются анастомозы: Гастроеюноанастомоз - состоятелен Холедохоеюноанастомоз - состоятелен Панкреатоеюноанастомоз - несостоятелен, т.к. ПЖЖ покрыта брюшиной с одной стороны, нет перитонизации, герметичности, прорезаются швы. энтероэнтероанастомоз- состоятелен

ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ Резекция селезенки – удаление части селезенки. Используется редко из-за опасности послеоперационного кровотечения, т.к. тонкая капсула. Спленэктомия- удаление селезенки. Этапы: мобилизация-рассечение lig. phrenicolienale, вывихивание в рану. Перевязка и пересечение сегментарных ветвей селезеночной артерии и вены ближе к воротам селезенки. удаление селезенки.

КОНЕЦ ЛЕКЦИИ!