Кравцов А.И., Авдонина О.В., Козорез Ю.В., Литвиненко Ю. В., Билык А.В. Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия»; КУ «Днепропетровское областное патологоанатомическое бюро» Отделение инфекционной патологии Кафедра фтизиатрии

1. ВИЧ-инфекция является самым серьезным из числа когда-либо выявленных отдельных факторов риска в отношении развития туберкулеза (ТБ). 2. По оценочным данным, одна треть из 40 миллионов людей, живущих с ВИЧ во всем мире, также заражены и туберкулезом. 3. В течение отдельно взятого года для человека, живущего с ВИЧ-инфекцией, вероятность заболеть туберкулезом в 50 раз выше, чем у ВИЧ- отрицательного индивидуума. 4. Более того, при отсутствии надлежащего лечения, приблизительно 90% ВИЧ-инфицированных людей погибают в течение нескольких месяцев после заражения туберкулезом. 1. ВИЧ-инфекция является самым серьезным из числа когда-либо выявленных отдельных факторов риска в отношении развития туберкулеза (ТБ). 2. По оценочным данным, одна треть из 40 миллионов людей, живущих с ВИЧ во всем мире, также заражены и туберкулезом. 3. В течение отдельно взятого года для человека, живущего с ВИЧ-инфекцией, вероятность заболеть туберкулезом в 50 раз выше, чем у ВИЧ- отрицательного индивидуума. 4. Более того, при отсутствии надлежащего лечения, приблизительно 90% ВИЧ-инфицированных людей погибают в течение нескольких месяцев после заражения туберкулезом.

У всех ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо оценить факторы риска наличия или заражения ТБ так же, как всем больным ТБ необходимо предложить тестирование на ВИЧ и консультирование. Это обусловлено следующими причинами: 1. у ВИЧ-инфицированных пациентов повышен риск наличия или развития активного ТБ, который является одной из основных оппортунистических инфекций, приводящих к смерти людей,живущих с ВИЧ или СПИДом; 2. ВИЧ-инфекция влияет на клиническое прогрессирование ТБ и его лечение; 3. ТБ влияет на клиническое прогрессирование ВИЧ/СПИДа и их лечение; 4. ТБ может быть маркером поздних стадий ВИЧ/СПИДа

При оценке риска ТБ у ЛЖВС особое внимание следует уделять: 1. лицам с симптомами поражения органов дыхания; 2. лицам, проживающим с больными ТБЛ; 3. лицам, у которых имеются другие факторы риска и повышенная уязвимость [например, потребители инъекционных наркотиков (ПИН), злоупотребляющие алкоголем, заключенные]. Первичная оценка наличия ТБ должна включать: 1. сбор анамнеза о контактах (индивидуальные и членов домохозяйств); 2. сбор анамнеза, касающегося подозрительных симптомов (особенно необъяснимого кашля на протяжении более 2 недель). При оценке риска ТБ у ЛЖВС особое внимание следует уделять: 1. лицам с симптомами поражения органов дыхания; 2. лицам, проживающим с больными ТБЛ; 3. лицам, у которых имеются другие факторы риска и повышенная уязвимость [например, потребители инъекционных наркотиков (ПИН), злоупотребляющие алкоголем, заключенные]. Первичная оценка наличия ТБ должна включать: 1. сбор анамнеза о контактах (индивидуальные и членов домохозяйств); 2. сбор анамнеза, касающегося подозрительных симптомов (особенно необъяснимого кашля на протяжении более 2 недель).

Если у ВИЧ-инфицированного пациента не выявлено риска ТБ (отсутствие недавних контактов или клинических симптомов), проводят кожную туберкулиновую пробу для выявления любой латентной формы инфекции, которая может прогрессировать в активный ТБ из-за вызванного ВИЧ-инфекцией иммунодефицита. Положительная туберкулиновая проба указывает на инфицирование Mycobacterium tuberculosis в прошлом или недавно, что является условием для начала профилактического лечения ТБ. Отрицательная туберкулиновая проба у людей,живущих с ВИЧ или СПИДом обычносвидетельствует об отсутствии риска ТБ (за исключения пациентов с тяжелым иммунодефицитом).

Если у ВИЧ- инфицированного человека обнаружен активный ТБ, проводят противотуберкулезную терапию по схемам.

У ВИЧ-инфицированных пациентов с коинфекцией M. tuberculosis наблюдается высокий риск развития активного ТБ, поэтому им необходимо провести профилактическое лечение изониазидом в дозировке 5 мг/кг (но не более 300 мг/сут) 1 раз в сутки, курс- 6 месяцев. Лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных обладает приоритетом над АРТ, и его начинают сразу же после выявления активного ТБ. Своевременная противотуберкулезная терапия позволяет снизить смертность от ТБ и риск заражения других лиц Независимо от того, получает ли пациент АРТ, основными препаратами для лечения ТБ должны быть препараты с известной фармакокинетикой. Курс противотуберкулезной терапии состоит из двух этапов: 1-й этап (начальная фаза) длительностью 2-3 месяца и 2-й этап (фаза продолжения) длительностью 4-5 месяцев.

Характеристика случая туберкулеза СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ Первый этап леченияВторой этап лечения Впервые выявленный туберкулез Изониазид+рифампицин + пиразинамид+этамбутол, 2 месяца Изониазид+рифампицин, 4 мес Раннее леченный туберкулез,включая:реци див, лечение после прерванного курса, неэффективое лечение Изониазид+рифампицин пиразинамид+этамбутол +стрептомицин,2 мес или изониазид+рифампицин пиразинамид+этамбутол, 1 мес Изониазид+рифампицин +этамбутол,5 мес

В областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом ВИЧ-инфицированным с диагностической целью проводят: Туберкулиновую пробу Манту 2ТЕ очищенным туберкулином ( ППД-Л) в стандартном разведении; Рентгенологическое исследование органов грудной полости с периодичностью 1 раз в год.

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫМ С КОИНФЕКЦИЕЙ ТБ/ВИЧ проводится согласно клиническому протоколу АРТ ВИЧ-инфекции взрослых и подростков,утвержденным указом МОЗ Украины 580 от Противовирусные препараты, применяемые при ВИЧ-инфекции имеют разные точки приложения: аналоги обратной транскриптазы (препятствую деятельности вирусного фермента обратной транскриптазы), к таким препаратам относятся АЗТ (тимазид, ретровир Глаксо Велком, зидовудин), dd1 (диданозин, видекс Бристол Майерс), ddC (хивид, залцитабин Роше), d4T (зерит, ставудинБристол Майерс), ЗТС (эпивир, ламивудин Глаксо Велком), FLT, PMEA, комбивир (ламивудин+зидовудин Глаксо Велком) и другие. Антиретровирусные препараты, блокирующие рецепторы на мембране клетки (ингибируют обратную транскриптазу), что приводит к нарушению абсорбции и пенетрации вируса. Это делавердин (рескриптор), невирапин (вирамун), ловерид. Ингибиторы протеазы, которые воздействуюти на протеазу и приводят к тому, что новые вирионы ВИЧ не способны инфицировать новые клетки: индинавир (криксиван компания Мерк), саквинавир (инвираза/фортоваз Роше), нелфинавир (вирасепт), ритонавир (норвир Эббот).

Эпидемиология вич-инфекции

Меры по борьбе с двойной эпидемией

Создать организационные структуры по планированию и управлению совместными мероприятиями по борьбе с ТБ/ВИЧ;

Проводить эпиднадзор по ВИЧ среди пациентов с ТБ во всех странах вне зависимости от национальных уровней распространенности ВИЧ- инфекции. Программы профилактики и оказания помощи в связи с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в странах должны составляться с учетом национальных уровней заболеваемости и распространенности туберкулеза, ВИЧ/СПИДа и уровней коинфекции ТБ-ВИЧ, а также с учетом конкретных характеристик национальных систем здравоохранения.

Снизить бремя туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ: обследование на туберкулез должно проводиться у всех лиц при получении положительных результатов ВИЧ-тестирования и вновь при каждом следующем их обращении за медицинской помощью; при выявлении активной формы туберкулеза следует незамедлительно начинать лечение; при выявлении латентной инфекции без активной формы туберкулеза, следует назначать профилактическую терапию изониазидом, обеспечивая полное соблюдение назначенного режима лечения

Снизить бремя ВИЧ среди больных туберкулезом: для всех пациентов с туберкулезом следует предоставлять услуги консультирования по вопросам ВИЧ и рекомендовать пройти ВИЧ- тестирование; при выявлении ВИЧ- инфекции им показано назначение профилактической котримоксазоловой терапии и, при необходимости, начало антиретровирусной терапии;

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ