АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ (часть 2) ХНМУ КАФЕДРА ХИРУРГИИ 2

АМИНОГЛИКОЗИДЫ Основное клиническое значение аминогликозидов – в их активности в отношении грамотрицательных бактерий. Классификация 2 I поколениеII поколениеIII поколение Стрептомицин Неомицин Канамицин Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Амикацин

Предупреждения 1.Пневмококки устойчивы к аминогликозидам, поэтому ошибкой является их применение при внебольничной пневмонии. 2.При стрептококковой инфекции (бактериальный эндокардит) эффективно их применение с пенициллином – выраженный синергизм. 3.Аминогликозиды нельзя применять для лечения шигеллёза и сальмонеллёза – низкая эффективность. 4.По сравнению с -лактамазами и фторхинолонами хуже проходят через различные тканевые барьеры – ГЭБ, ГОБ. Создают более низкие концентрации в бронхиальном секрете, желчи. Высокие уровни отмечаются в ткани почек. 3

Нежелательные реакции Нежелательные реакции: Ототоксичность (вестибулотоксичность, кохлеатоксичность); Нефротоксичность; Нервно-мышечная блокада. Факторы риска развития нежелательных реакций: Пожилой возраст; Высокие дозы; Длительное применение (более 7-10 дней); Гипокалиемия; Дегидратация; Поражения вестибулярного и слухового аппарата; Почечная недостаточность; Одновременный прием других нефротоксичных и ототоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, фуросемид и др.); Одновременное введение с миорелаксантами; Миастения; Быстрое в/в введение аминогликозидов или их больших доз в брюшную и плевральную полость. Меры профилактики нежелательных реакций: Не превышать максимальные суточные дозы, если нет возможности определять концентрацию аминогликозидов в крови; Контролировать функцию почек до назначения аминогликозидов и затем каждые 2-3 дня – определение креатинина с расчетом клиренса креатинина; Соблюдать максимальную продолжительность терапии дней, бактериальный эндокардит – 14 дней, туберкулез – 2 мес.; Нельзя назначать одновременно; Нельзя назначать одновременно два аминогликозида или заменять один препарат другим, если первый аминогликозид применялся в течение 7-10 дней. Повторный курс можно проводить не ранее чем через 4-6 недель; Контролировать слух и вестибулярный аппарат (опрос пациента, при необходимости аудиометрия). 4

Гентамицин (гарамицин) Основной аминогликозид II поколения. Действует на синегнойную палочку. Предупреждения: В настоящее время в связи с широким (часто необоснованно) использованием гентамицина многие нозокомиальные микроорганизмы, прежде всего синегнойная палочка и клебсиелла, приобрели резистентность к препарату; Грубой ошибкой является применение гентамицина при внебольничной пневмонии, так как гентамицин, как и другие аминогликозиды, не действует на пневмококки. Дозировка: Взрослые и дети: парентерально – 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения; Новорожденные: парентерально мг/кг/сут в 2-3 введения. Показания: Нозокомиальная пневмония (при низком уровне резистентности); Инфекция МВП; Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами); Бактериальный эндокардит (в сочетании с пенициллином или ампициллином); Сепсис (в сочетании с -лактамами); Туляремия. 5

Нетилмицин (нетромицин) Активен против некоторых нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину. По сравнению с другими аминогликозидами обладает меньшей ототоксичностью и нефротоксичностью. Показания: Нозокомиальная пневмония; Инфекция МВП; Интроабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами); Бактериальный эндокардит (в сочетании с цефтриаксоном); Сепсис (в сочетании с -лактамами). Дозировка Взрослые и дети: парентерально – мг/кг/сут в 1-2 введения. 6

Амикацин (амикин) Действует на многие штаммы грамотрицательных бактерий (в том числе Ps.aeruginosa), резистентные к гентамицину и другим аминогликозидам II поколения. Активен против M.tuberculosis. Не действует на энтерококки. Показания: Используется для лечения инфекций, вызванных полирезистентной грамотрицательной микрофлорой. Наиболее предпочтителен среди аминогликозидов для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций. Нозокомиальная пневмония; Инфекция МВП; Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами); Сепсис (в сочетании с -лактамами); Туберкулез (препарат II ряда). Дозировка Взрослые и дети: парентерально – мг/кг/сут в 1-2 введения. 7

ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНЫ Классификация хинолонов 8 I поколение Нефторированные II поколение «грамотрицательны е» III поколение респираторные IV поколение «респираторные» + «анаэробные» Налидиксовая кислота Оксолиновая кислота Пипемидовая кислота Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ломерфлоксацин Спарфлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин

Хинолоны/Фторхинолоны Наиболее частое применение в клинической практике получили хинолоны II поколения. Микробиологические особенности хинолонов II поколения Малочувствительны большинство стрептококков (в том числе пневмококки), энтерококки, хламидии, микоплазмы; Не действуют на спирохеты, листерии и большинство анаэробов. Микробиологические особенности хинолонов III поколения Обладают более высокой активностью в отношении пневмококков (включая пенициллинорезистентные) и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы). Микробиологические особенности хинолонов IV поколения По антипневмококковой активности и действию на атипичных возбудителей превосходят хинолоны предшествующих поколений; Обладают более высокой активностью против неспорообразующих анаэробов (B.fragilis и др.), что дает возможность применять их при интраабдоминальных и тазовых инфекциях в виде монотерапии. Нежелательные реакции фторхинолонов Торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных, поэтому противопоказан беременным и кормящим матерям; У детей могут применяться только по особым показаниям. 9

Хинолоны II поколения Ципрофлоксацин ципробай, ципринал - «золотой стандарт» среди фторхинолонов Показания: Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония); Инфекции МВП; Простатит; Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами); Кишечные инфекции (шигиллёз, сальмонеллёз); Тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов; Сепсис; Гонорея; Туберкулез (препарат II ряда); Сибирская язва (лечение и профилактика). Дозировка Взрослые: Внутрь – по г каждые 12 часов; МВП – г – каждые 12 часов; Острая гонорея – 0.5 г однократно; В/в капельно по каждые 12 часов (нельзя струйно). Для лечения сибирской язвы – по 0.4 г каждые 12 часов в/в; для профилактики – по 0.5 г каждые 12 часов внутрь – 1-2 мес. Дети: Внутрь – мг/кг/сут в 2 приема (не более 1.5 г в сутки); В/в капельно – мг/кг/сут в 2 введения (не более 800 мг/сут). Для профилактики сибирской язвы – мг/кг/сут в 2 приема в течение 1-2 мес. 10

ЛИНКОСАМИДЫ В данную группу входят линкомицин и клиндамицин. Спектр активности: Грам(+) кокки: Стафилококки, велючая PRSA; Стрептококки, включая пневмококки; Устойчивы MRSA и энтерококки. Анаэробы: Пентострептококки, фузобактерии, B.fragilis и др. 11

Линкомицин линкомицин, нелорен Показания: Линкомицин является альтернативным препаратом при инфекциях, вызванных стафилококками, стрептококками и анаэробами: Стрептококковый (БГСА) тонзиллофарингит (при аллергии на пенициллины); Инфекции НДП (внебольничная пневмония, абсцесс лёгкого, эмпиема); Интраабдоминальные и тазовые инфекции; Инфекции кожи, мягких тканей; Остомиелит. При тяжелых инфекциях с подозрением на смешанную флору (перитонит, сальнингоофорит и др.) необходимо сочетать с аминогликозидами или фторхинолонами, действующими на грамотрицательные бактерии. Дозировка Взрослые: Внутрь – по 0.5 г каждые 8 часов за 1 час до еды; Парентерально – по г каждые 12 часов. Дети: Внутрь – мг/кг/сут в 3-4 приема; Парентерально – мг/кг/сут в 2 введения. 12

Клиндамицин далацин С, климицин Является полусинтетическим производным линкомицина. В большинстве стран мира он практически вытеснил линкомицин. Применяется по более широким показаниям. Показания: Стафилококковые, стрептококковые и анаэробные инфекции (альтернативный препарат): - стрептококковый тонзиллофарингит (при аллергии на пенициллины); - инфекции НДП (внебольничная пневмония, абсцесс лёгкого, эмпиема); - интраабдоминальные и тазовые инфекции; - инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов; - сепсис. При тяжелых инфекциях с подозрением на смешанную флору необходимо сочетать с аминогликозидами и фторхинолонами. Некротизирующий фасциит, вызванный БГСА (в сочетании с высокими дозами пенициллина в/в и иммуноглобулина в/в); Тропическая маялрия, резистентная к хлорозину (в сочетании с хинином); Токсоплазмоз (в сочетании с пираметаминамином); Бактериальный вагиноз (местно); Тяжелая угревая сыпь (местно). Дозировка Дети: Внутрь – мг/кг/сут в 3-4 приема; Парентерально: - новорожденные – мг/кг/сут в 3 введения; - старше 1 месяца – мг/уг/сут в 3 введения. 13

МАКРОЛИДЫ Эритромицин Эритромицин - первый природный макролид. Один из самых безопасных антибиотиков с точки зрения нежелательных реакций. Спектр активности Показания: Стрептококковые инфекции (БГСА) у пациентов с аллергией на пенициллины (тонзиллофарингит, скарлатина, профилактика ревматической лихорадки); Внебольничная пневмония; Дифтерия; Коклюш; Ородентальные инфекции (периодонтит и др.); Кампилобактериоз; Инфекции кожи и мягких тканей; Хламидийная инфекция; Легионеллёз. Дозировка Дети: внутрь – мг/кг/сут в 4 приема; в/в капельно – 30 мг/кг/сут в 2-4 введения. 14 Грам(+) кокки: Стафилококки, включая PRSA; Стрептококки (БГСА и пневмококки); Энтерококки устойчивы. Грам(+) палочки C.diphteria; Листерии. Грам(-) кокки M.catarralis Грам(-) палочки B.pertussis; Кампилобактерии; Легионеллы Хламидии, Микоплазмы, Спирохеты

Рокситромицин рулид, рокситромицин лек. Показания: Инфекции ВДП при аллергии на пенициллин (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит); Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); Ородентальные инфекции; Инфекции кожи и мягких тканей; Хламидийная инфекция; Микоплазменная инфекция. Дозировка Дети: внутрь – 5-8 мг/кг/сут в 2 приема за 15 минут до приема пищи. 15

Кларитромицин клацид, фромилид Показания: Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит); Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); Ородентальные инфекции; Эрадикации H.pylori (в сочетании с другими антибиотиками и антисекреторными препаратами); Инфекции кожи и мягких тканей; Хламидийная инфекция; Микоплазменная инфекция; Атипичные микобактериозы при СПИДе (лечение и профилактика). Дозировка Дети старше 6 месяцев: внутрь – 15 мг/кг/сут в 2 приема (не более 250 мг в день) независимо от еды. 16

Азитромицин сумамед, зитромакс Более активен в отношении H.influezae, N.gonorrhoeae и H.pylori Показания: Инфекция ВДП при аллергии на пенициллин (стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит); Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); Ородентальные инфекции; Инфекции кожи и мягких тканей; Хламидийная инфекция; Микоплазменная инфекция; Профилактика атипичных микобактериозов при СПИДе. Дозировка Взрослые: Внутрь – по 0.5 г/сут в течение 3 дней или в 1-й день – 0.5 г, в последующие 4 дня по 0.25 г, 1 раз в день; При остром хламидийном уретрите и цервиците – 1.0 г однократно. Принимать за 1 час до приема пищи. Дети: по 10 мг/кг в течение 3 дней или в 1 день – 10 мг/кг, в последующие 4 дня – 5 мг/кг, 1 раз в день. 17

Спирамицин ровамицин Показания: Инфекции ВДП при аллергии на пенициллины (стрептококковый тонзиллофарингит); Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); Ородентальные инфекции; Хламидийная инфекция; Микоплазменная инфекция; Токсоплазмоз! Криптоспоридиоз. Дозировка Взрослые: внутрь по 2-3 млн МЕ каждые 8-12 часов; в/в капельно – млн МЕ/сут в 3 введения. Дети: внутрь – масса тела < 10 кг: 2-4 пакетика по 375 тыс МЕ/сут в 2 приема; кг: 2-4 пакетика по 750 тыс МЕ/сут в 2 приема; > 20 кг: 1.5 млн МЕ/10 кг/сут в 2 приема. * 3 млн МЕ = 1 г спирамицина 18

Мидекамицин, мидекамицин ацетат макропен Показания: Инфекции ВДП при аллергии на пенициллин (стрептококковый тонзиллофарингит); Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); Инфекции кожи и мягких тканей; Хламидийная инфекция; Микоплазменная инфекция. Дозировка Дети: Внутрь – масса тела < 30 кг: мг/кг/сут в 3 приема; при тяжелых инфекциях 50 мг/кг/сут в 2-3 приема; Масса тела > 30 кг: по 0.4 г каждые 8 часов за 1 час до приема пищи. 19

Джозамицин вильпрафен Показания: Инфекции ВДП при аллергии на пенициллин (стрептококковый тонзиллофарингит); Инфекция НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); Инфекции кожи и мягких тканей; Хламидийная инфекция. Дозировка Взрослые: внутрь – по 0.5 г каждые 8 часов за 1 час до приема пищи; Дети: внутрь – мг/кг в день в 3 приема за 1 час до приема пищи. 20

ПОЛИМИКСИНЫ В России используются полимиксин В и полимиксин М, за рубежом – колистин. Основное клиническое значение имеет активность полимиксинов в отношении Ps.aeruginosa. Спектр активности: Грам(-) палочки: P.aeruginosa, причем устойчивость практически отсутствует; Бактерии кишечной группы (E.coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы и др.) Лекарственные взаимодействия Полимиксины нельзя сочетать с нефротоксичными препаратами (аминогликозиды, амфотерицин В, а также с миорелаксантами). Показания: Полимиксин В является антибиотиком резерва и применяется при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами P.aeruginosa или других грамотрицательных бактерий, за исключением Proteus spp. Полимиксин М применяется для местного лечения синегнойной инфекции: инфицированные раны, ожоги, наружный отит, язвы роговицы. Дозировка полимиксина В Взрослые и дети: парентерально – мг/кг/сут в 3-4 введения (не более 0.2 г в сутки). 21