1 НМАПО кафедра лучевой диагностики Киевский областной онкологический диспансер Интервенционный ультразвук в диагностике и лечении кист поджелудочной железы Гладка Л.Ю., Кречковский А.В., Гладкий А.В. Дружинина Н.А.

2 Количество больных с кистами поджелудочной железы и парапанкреатического пространства за последние годы увеличилось. (Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Саврасов В.М., и др., 1997; Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., 2000) Поскольку постнекротическая киста поджелудочной железы составляет 82,7 – 92,6% от общего числа всех ее кистозных поражений, задачей клиницистов является дифференцирование псевдокисты и опухолевых кист, разработка и применение щадящих методов лечения псевдокист, уменьшающих риск возникновения послеоперационных осложнений, летальность.

3 Кисты поджелудочной железы : - собирательное понятие Киста патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое. - дисонтогенетическая киста - ретенционная киста истинные кисты, - опухолевая киста выстланы эпителием - паразитарная - псевдокиста На долю истинных кист приходится % всех кистозных заболеваний поджелудочной железы.

4 Дизонтогенетические кисты : - чаще врожденные, представляют собой кистовидное превращение сохранившихся эмбриональных каналов и щелей или возникают в смещенных тканях при формировании эмбриона - дермоидные кисты - кистозный фиброз поджелудочной Ретенционные кисты - приобретённые, возникают вследствие затруднения или полного прекращения оттока секрета из протока, -только в исключительных случаях достигают такой величины, что оказывают давление на окружающие ткани и вызывают жалобы больного. Хирургическое лечение этих кист обосновано только тогда, когда жалобы больного объясняются именно этой патологией.

5 Опухолевые кисты поджелудочной железы: Доброкачественные - серознуа цистаденома - муцинозная цистаденома Злокачественные - цистаденокарцинома - внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль Интервенционный ультразвук важен в процессе дифференцирования «сомнительных» КПЖ чрезкожная тонкоигольная пункция цитологическое биохимическое - исследование выявление онкомаркеров аспирата

6 дифференциальная диагностика признакмакроскопическая картина кровоток в проекции внутри- полостных структур характер роста клиника серозная цистаденома многокамерная, 4 и ячеек, 2 см в - «пчелиные соты» - неинвазивный скудная муцинозная цистаденома чаще крупная киста с 2-5 внутриполостными перегородками + неинвазивный скудная внутрипротоко- вая капиллярно- муцинозная опухоль множественные капиллярные разрастания + инвазивныйскудная, возможно развитие вторичного панкреатита цистадено- карцинома преобладание внутри полостного тканевого компонента над жидкостным + инвазивный скудная псевдокиста чаще крупная, редко 1-2 тонких перегородки - неинвазивныйв анамнезе острый панкреатит

7 Исследования аспирата АспиратСЕАСА 19-9СА 72-4амилаза серозная цистаденома прозрачный, водянистый - кубический эпителий, содержащий гранулы гликогена - -- муцинозная цистаденома вязкий, слизистый - призматический эпителий - внутрипротокова я папиллярно- муцинозная опухоль вязкий, слизистый, - призматический эпителий с атипией цистадено- карцинома водянистый, кровянистый - цилиндрический или кубический эпителий с атипией значительно повышен псевдокиста непрозрачный, постнекротический экссудат - воспалительные клетки - норма или несколько повышен - значитель- но повышена

8 Наиболее частый вид кисты в поджелудочной железе – это т.н. псевдокиста Панкреатическое скопление жидкости - одиночное или множественное скопление жидкости вокруг или в паренхиме поджелудочной железы, развивающееся при остром панкреатите. (Атланта, США 1992) Псевдокиста - развивается у 73% пациентов с некротизирующим и у 5% больных с интерстициальным ОП - более 20% ПСЖ инфицируется - у 10-12% развивается кровотечение Летальность у больных с ПСЖ составляет 11%, а при наличии инфицирования увеличивается до 31%. (Feig B.W. 1998, Malecka-Panas E )

9 Положение псевдокисты поджелудочной железы а) выпячивание желудочно-ободочной связки б) выпячивание печеночно-желудочной связки в) псевдокиста стиснута между двумя листками брыжейки поперечноободочной кишки г) выпячивание псевдокисты в нижнюю половину брюшной полости под брыжейкой поперечноободочной кишки.

10 - эндоскопическое дренирование - лапараскопическое дренирование - наружное чрезкожное Эхо- КТ контролируемое дренирование (пункция) (пункция) Хирургическая тактика лечения псевдокист 1.до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении хирургическое наружное дренирование 2. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро - или цистоэнтероанастомоз 3. более года - возможно удаление кисты (послеоперационные осложнения 20-32%, повторные операции %, 7-10 % прооперированных больных – инвалиды 2-3 группы ) Миниинвазивные методы лечения псевдокист

11 Для хирургического лечения псевдокист необходим выжидательный срок от 3 до 6 мес. от начала заболевания, но именно в это время чаще всего отмечается развитие опасных для жизни больного осложнений нагноение кист, в т.ч. с перфорацией кисты нагноение с аррозивным кровотечением нагноение с прорывом в плевральную полость прорыв кисты в соседние органы брюшной полости аррозивное кровотечение в полость кисты Что же делать ? Как же быть ?

12 Наружное чрезкожное Эхо - КТ контролируемое дренирование (пункция) для наружного чрезкожного дренирования псевдокист толщина стенки кисты не имеет большого значения данная методика может применяться на любом этапе формирования псевдокисты, независимо от тяжести состояния больного

13 Материалы и методы С гг. при помощи эхоконролируемого пункционно-дренирующего метода нами проведена диагностика и лечение 46 пациентов с кистами pancreas мужчин – 39 возраст пациентов года объем кист – от мл женщин – 7 сроки формирования псевдокист недель Кист всего – 49 Псевдокист - 47 ( 44 пациента, у 3-х определялись двухкамерные кисты ) из них нагноившихся – 17, осложнившиеся аррозивным кровотечением в полость кисты – 1 Опухолевых кист – 2 ( серозная цистаденома – 1, аденокарцинома -1 (подтверждена послеоперационным ПГИ)

14 Методика Процедура дренирования(пункции) состоит из следующих этапов: подготовка больного к манипуляции выбор акустического окна обработка операционного поля местная анестезия Sol. Lidokaini 1 % пункция или катетеризация эвакуация содержимого ( исследование аспирата – цитологическое, биохимическое, бактериологическое, онкомаркеры ) фиксация катетера лигатурами, обеспечение оттока содержимого а/с повязка

15 Для пункции и дренированя кист применялись : - пункционные иглы G - стилет-катетеры 6 Fr ( одношаговое дренирование ) - наборы чрезтроакарного дренирования Fr Длительность операции составляла мин Противопоказание – отсутствие безопасного маршрута Доступ: интраперитонеальный, ретроперитонеальный ( при отсутствии лучшего доступа – проводится пункция тонкой иглой с аспирацией содержимого через желудок )

16 Ведение больного : санация полости кисты ( введение а/б, а/с препаратов ) системная антибиотикотерапия, инфузионная терапия энзимотерапия, диета синтетический аналог соматостатина ( сандостатин, октрестатин, укреотид) п/к в дозе 100 мкг 2 раза в сутки в течение дней начиная с 1- 5 дня анализ динамики клинических симптомов, лабораторных показателей, УЗ-контроля удаление дренажа УЗ-контроль

17 Критерии эффективности лечения псевдокист: исчезновение синдрома сдавливания нормализация лабораторных показателей улучшение самочувствия пациента исчезновение полости кисты при УЗ-контроле количество отделяемого по дренажу – не более мл / сутки

18 Результаты Опухолевая природа кист определена у 2-х пациентов: 1 серозная цистаденома - киста аспирирована, больной наблюдается 1 цистаденокарцинома - выполнена операция (резекция хвоста и тела pancreas) Эффективность лечения псевдокист составила - 97,7 % ( 1 пациент прооперирован после нормализации состояния ) длительность дренирования – дней, а при применении синтетических аналогов соматостатина – дней повторное дренирование - у 2 пациентов в течение 2-х недель после удаления дренажа

19 Результаты Осложнения - пункция и аспирация остаточной полости – у 3 пациентов в течение 2-3 недель после удаления дренажа - субъективное улучшение самочувствия пациенты отмечали уже через 20 минут ( исчезал симптом сдавления внутренних органов) - дренирование не снижало активности пациентов, пациенты проходили лечение большей частью в амбулаторном режиме продолжительность пребывания в стационаре дней, в среднем – 4 дня – кровотечение в полость кисты, вызванное повреждением сосуда по ходу дренажного канала – 1 случай ( санация полости кисты охлажденным физ. раствором + адреналин 0,1% 1 мл, коагулянты внешняя,компрессия )

20 Выводы : Интервенционный ультразвук в лечении (диагностике) кист поджелудочной железы - высоко информативен в диагностике опухолевых КПЖ - эффективный метод лечения псевдокист поджелудочной железы - не требует анестезиологического сопровождения - обеспечивает высокое качество жизни пациентов - снижает послеоперационные осложнения и летальность - уменьшают длительность пребывания пациентов в стационаре - является альтернативой травматическому хирургическому вмешательству либо этапом предоперационной подготовки - применение синтетических аналогов соматостатина уменьшает время дренирования

21 Выводы : Интервенционный ультразвук в лечении (диагностике) кист поджелудочной железы - высоко информативен в диагностике опухолевых КПЖ - эффективный метод лечения псевдокист поджелудочной железы - не требует анестезиологического сопровождения - обеспечивает высокое качество жизни пациентов - снижает послеоперационные осложнения и летальность - уменьшают длительность пребывания пациентов в стационаре - является альтернативой травматическому хирургическому вмешательству либо этапом предоперационной подготовки - применение синтетических аналогов соматостатина уменьшает время дренирования