3-й Женский Форум «В человеке все должно быть прекрасно…» 28 сентября 2010 г., Москва

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в мире и Российской Федерации Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в мире и Российской Федерации В.В.Покровский Н.Н. Ладная Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом

Декабрь 2009 г. Ru Всего33,4 миллиона [31,1 – 35,8 миллиона] Взрослое население31,3 миллиона [29,2 – 33,7 миллиона] Женщины (15 лет и старше) 15,7 миллиона [14,2 – 17,2 миллиона] Дети до 15 лет2,1 миллиона [1,2 – 2,9 миллиона] Всего2,7 миллиона [2,4 – 3,0 миллиона] Взрослое население2,3 миллиона [2,0 – 2,5 миллиона] Дети до 15 лет [ – ] Всего2,0 миллиона [1,7 – 2,4 миллиона] Взрослое население1,7 миллиона [1,4 – 2,1 миллиона] Дети до 15 лет [ – ] Число людей, живущих с ВИЧ в 2008 г. Люди, впервые инфицированные ВИЧ в 2008 г. Число случаев смерти от СПИДа в 2008 г. Глобальные оценки по ВИЧ и СПИДу, 2008 г.

Увеличение количества зарегистрированных случаев ВИЧ- инфекции у граждан России в годах

Количество новых выявленных случаев ВИЧ-инфекции у граждан России в годах

Количество людей, живущих с ВИЧ/СПИД в РФ на 100 тыс. населения на г. – 0 – 1-9 – – – – – Более 500 Пораженн ость ВИЧ на 100 тыс.регион 1157,6Самарская область 1085,3Иркутская область 980,5Ленинградская область 960,0Оренбургская область 901,9г.Санкт-Петербург 896,4Свердловская область 778,9Ханты-Мансийский АО 640,7Тюменская область 632,9Ульяновская область 583,5Челябинская область 560,4Кемеровская область 496,3Калининградская область 470,0Тверская область 464,3Московская область 426,7Ивановская область 371,3Мурманская область 364,5Пермский край 355,0Красноярский край 348,5Алтайский край 336,5г.Москва

Регионы РФ, имеющие наиболее высокие показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 100 тыс. населения в 2009 г. Заболеваемость ВИЧ на 100 тыс. населенияРФ регион 141,2Самарская область 131,0Ленинградская область 130,6Кемеровская область 119,3Иркутская область 104,8Свердловская область 98,1Новосибирская область 90,3Оренбургская область 76,7г. Санкт-Петербург 72,0Алтайский край 66,6 Ханты-Мансийский АО 64,4Ульяновская область 60,8Пермский край 59,4Омская область 58,1Челябинская область 57,2Тюменская область 50,9Мурманская область 47,5Московская область 47,5Тверская область 46,8Красноярский край

Распределение ВИЧ-позитивных в России по основным причинам заражения в гг.

Распределение ВИЧ-инфицированных в России по возрасту на момент выявления в гг.

Распределение ВИЧ-инфицированных в России по полу и годам выявления На г. Всего ВИЧ+ женщин 182 тыс. (34,4%)

Пораженность ВИЧ-инфекцией беременных женщин в отдельных регионах РФ в 2008 г. Среди беременных в РФ в гг. 0,4-0,5% были инфицированными ВИЧ, (по данным статистических форм 61, 32, 13 МЗ СР РФ ) Более 1% инфицированных ВИЧ среди беременных 0,5-1% ВИЧ-инфицированных среди беременных 1.Самарская обл.– 1,8%, 2.Ханты-мансийский АО – 1,8% 3.Свердловская обл.– 1,3%, 4.Тюменская обл.– 1,3% 5.Иркутская обл.– 1,2% 6.Ульяновская обл.– 1,2%, 7.Челябинская обл.– 1,1%, 8.Ленинградская обл.– 1,1% 1.г. Москва 2.г. Санкт-Петербург 3.Ивановская обл., 4.Московская обл., 5.Рязанская обл., 6.Тверская обл., 7.Тульская обл., 8.Калининградская обл., 9.Мурманская обл., 10.Новгородская обл., 11.Оренбургской обл., 12.Пермская обл., 13.Саратовская обл., 14.Кемеровская обл., 15.Красноярская обл., 16.Забайкальский кр., 17.Респ. Бурятия. Садовникова В.Н., 2009

Удельный вес ВИЧ-инфицированных беременных среди беременных в общей популяции в РФ Удельный вес ВИЧ-инфицированных беременных среди беременных в общей популяции в РФ 1 1 «О заболеваемости ВИЧ-инфекцией у беременных женщин и детей и мерах по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции» Методическое письмо, Департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства МЗ СР РФ, Широкова В.И., Садовникова В.Н., Чумакова О.В., Филиппов О.С., 2009 г.

Доля зараженных ВИЧ при гетеросексуальных контактах среди ВИЧ+ с диагнозом впервые выявленным во время беременности (* впервые положительный результат теста на ВИЧ получен во время беременности)

Количество родов, принятых у ВИЧ-инфицированных в акушерских стационарах РФ Источники: Баранов И.И. ГУ НЦ АГиП РАМН, Форма 61, Форма мониторинга ПНП

Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции (по данным формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» ) В 2007 г. Россия одна из 4 стран в мире обеспечивших более 75% охвата (4 страны): Аргентина, Ботсвана, Российская Федерация, Таиланд

ВИЧ статус детей родившихся от ВИЧ+ матерей на конец отчетного года 9,5%10,6% 10,8%9,6%

Увеличение количества ЛЖВ получающих высокоактивную антиретровирусную терапию в России

Проблемы женщин, живущих с ВИЧ: Л.Ю.Афонина - детородный возраст - беременность - лечение ВИЧ (+)ребенка - старение

ВИЧ+ женщины – социально- активная группа Большинство женщин заражаются половым гетеросексуальным путём По данным исследования «Полярис» - совместный проект ФНМЦ отделения социальных, поведенческих и эпидемиологических исследований, Факультет медицины, Университет Торонто, Тверского Алтайского и Саратовского центров по профилактике и борьбе со СПИДом – 80% обследованных женщин в качестве единственного источника заражения имели гетеросексуальный половой контакт 70% ВИЧ инфицированных женщин не исключают наступление беременности и родов на фоне АРВ терапии (22,4% от всех пациентов)

ВИЧ инфицированные женщины Критерии выбора АРВ терапии При выборе режима терапии для женщин детородного возраста необходимо принимать во внимание возможность беременности АРВ терапия должна быть безопасной в течение беременности и обеспечивать оптимальную профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку

Рекомендации DHHS по применению АРВ препаратов для терапии ВИЧ инфекции во время беременности (8 июля, 2008) АРВ препаратыИПННИОТНИОТДругие Рекомендованны е Лопинавир/рит онавир НевирапинЗидовудин* Ламивудин* АльтернативныеИндинавир Нелфинавир Ритонавир Саквинавир HGC (Инвираза)/r Абакавир Диданозин Эмтрицитаб ин Ставудин Недостаточно данных Ампренавир Атазанавир Фозампренави р Дарунавир Типранавир Тенофовир DF Энфувирт ид Маравирок Ралтеграв ир Не рекомендованы Эфавиренз Делавирди н Зальцитаби н

Российские рекомендации по антиретровирусной терапии LPV/r+ZDV/3TC 1. Беременные или не исключающие беременность с уровнем CD4>0,25 или

Российские рекомендации по антиретровирусной терапии NVP+ZDV/3TC 1. Беременные или не исключающие беременность с уровнем CD4 от 0,05 до 0,25 млрд/л и АЛТ (АСТ) не выше нормы При наличии анемии или гранулоцитопении вместо ZDV – ФАЗТ или d4T в зависимости от уровня токсичности.

Доля новорожденных с пороками развития (ПРВП – в I-м триместре беременности)

Назначение АРВП беременным ВИЧ(+) женщинам КатегорияЦельТактикаСроки Не нуждающиеся в лечении Профилактика ПМР ВН1.000коп/мл (или неизвестна)ВААРТ нед ВН> коп/мл и/или 2А, 2БВААРТ Любой срок* Нуждающиеся в лечении 1. Лечение ВИЧ- инфекции 2. Профилактика ПМР 2В, 4Б ф.прогр., 4В CD коп/млВААРТ Любой срок*

Наступление беременности у женщин, получающих ПРВТ Продолжать назначенную схему ПРВТ, если она безопасна и эффективна* Возможна отмена ПРВТ в I триместре EFV рекомендуется заменить на NVP* или ИП

27 Старение среди женщин с ВИЧ Сегодня, среди людей, живущих с ВИЧ, во всем мире, ~50% женщин В целом у женщин продолжитель ность жизни выше, чем у мужчин Больше женщин с ВИЧ живут дольше, чем когда- либо раньше Около 33 миллионов человек во всем мире живут с ВИЧ

Изменения распределения возрастов у людей, живущих с ВИЧ Люди, имеющие доступ к АРТ, могут надеяться на более длительную продолжительность жизни, как и люди в популяции в целом –Начиная с 1996 г. по 2005 г., продолжительность жизни в странах с высоким уровнем доходов увеличилась с 56 до 69 лет 1 –Основная масса людей, живущих с ВИЧ, в Швейцарии в 1986 г. была старше 30 лет, однако, в 2008 г. возраст большинства составил > 40 лет 2

Лечение и старение с ВИЧ Тестирование на ВИЧ у пожилых людей часто откладывается 1 Отложенное лечение и постановка диагноза могут иметь более выраженные нежелательные последствия у пожилых людей, по сравнению с более молодыми 2,3 –Снижение числа CD4+ Т-клеток и прогрессирование заболевания до СПИДа и смерти может происходить быстрее у лиц, инфицированных в более пожилом возрасте. –Так как пациенты более пожилого возраста с большей вероятностью получают лечение других сопутствующих заболеваний, лекарственные взаимодействия могут быть более выраженными. Однако, пациенты пожилого возраста извлекают такой же благоприятный эффект из АРТ, как и более молодые пациенты 4

Последствия старения у женщин, живущих с ВИЧ Женщины, живущие с ВИЧ, сталкиваются со всеми теми же возрастными изменениями, с которыми сталкиваются при старении женщины в популяции в целом. ПЛЮС: Последствия более длительной жизни с ВИЧ Последствия более длительного воздействия препаратов для лечения ВИЧ

Заболевания и симптомы, частота которых выше у ВИЧ-положительных женщин: –Гормональные изменения –Сердечно-сосудистые заболевания –Инфекции, не связанные с ВИЧ –Заболевания почек –Рак/злокачественные новообразования, не связанные с ВИЧ –Мышечные и скелетные изменения –Деменции, нейрокогнитивные изменения, изменения настроения, нарушения со стороны ЦНС, не связанные с ВИЧ

Ранняя менопауза у женщин, живущих с ВИЧ У женщин с ВИЧ вероятность раннего начала менопаузы на 73% выше, по сравнению с женщинами, не инфицированными ВИЧ (P=0.024) Начало менопаузы связано с повышенным риском развития: –Сердечно-сосудистых заболеваний (CVD) –Диабета –Остеопении/остеопороза Ранняя менопауза (до 46 лет): –Увеличение риска развития этих заболеваний –Может быть связана с ранней смертностью

Повышенный риск развития остеопороза у женщин, живущих с ВИЧ Снижение минеральной плотности костей (BMD) может быть вызвано как самим ВИЧ, так и АРТ –Дефицит витамина D встречается относительно часто у лиц, живущих с ВИЧ В одном исследовании BMD бедра и позвоночника была значительно снижена у женщин с ВИЧ, по сравнению с женщинами, не страдающими ВИЧ –Более пожилой возраст также был связан с более низкой BMD

Сердечно-сосудистые заболевания у женщин, живущих с ВИЧ У женщин, живущих с ВИЧ, может быть повышен риск развития ССЗ –ВИЧ-инфицирование, так же, как воспаление, может увеличивать риск развития ССЗ –АРТ повышает риск развития ССЗ Некоторые другие значимые факторы, повышающие риск развития ССЗ - Курение –Артериальное давление и холестерин –Физическая активность –Тучность и избыточный вес –Диабет

Рак у людей с ВИЧ Многие виды рака в настоящее время поддаются лечению, особенно при ранней диагностике. Поздняя диагностика и более пожилой возраст при постановке диагноза могут привести к более неблагоприятным результатам, более тяжелому течению болезни и более сложному лечению. У женщин, живущих с ВИЧ/СПИД, онкологические заболевания могут классифицироваться как связанные с ВИЧ (указывающие на серьезное подавление иммунитета) и не зависимые от ВИЧ 1. Связанные с ВИЧ виды рака у женщин включают: –Саркому Капоши –Лимфомы –Инвазивный рак шейки матки

Рак шейки матки Один из наиболее распространенных видов рака среди женщин во всем мире. Женщины с ВИЧ подвержены гораздо большему риску развития рака шейки матки, чем ВИЧ-отрицательные женщины. Женщины с ВИЧ могут быть особенно чувствительны к инфицированию и персистированию опасных штаммов HPV, которые могут привести к раку 1,2 ВААРТ снижает риск интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) –Влияние ВААРТ на частоту развития инвазивного рака шейки матки остается неустановленным.

Профилактика рака у женщин с ВИЧ Высокоэффективные схемы АРТ значительно снижают риск развития рака, связанного с ВИЧ. Внимательное наблюдение врачей и обследование женщин с ВИЧ/СПИД на предмет рака важно для ранней постановки диагноза и раннего вмешательства. –Мазок Папаниколау /выявление HPV –Маммография –Колоноскопия В рамках консультации врача следует обсудить следующие моменты: –Программы обследования для выявления рака, особенно рака шейки матки –Вакцинация от HPV –Источники информации

ВИЧ и преждевременн ое старение 55-летний пациент, живущий с ВИЧ в течение 0 – 4 года, так же стар, как 65-летний ВИЧ-отрицательный человек

Старение у женщин с ВИЧ Выраженное снижение уровня клеток CD4+ является независимым прогностическим фактором ускоренного старения у женщин, живущих с ВИЧ. Женщины, у которых число CD4+

Актуальные вопросы сопутствующей патологии у женщин с ВИЧ-инфекцией: сочетанная инфекция ВИЧ и вирусные гепатиты В.Г.Канестри

Распространенность и пути передачи ВГС и ВИЧ Распространенность –Глобально: 130 миллионов Основные пути передачи –Парентеральный > половой –Профессиональный –Перинатальный Распространенность –Глобально: 40 миллионов Основные пути передачи –Половой = парентеральный –Профессиональный –Перинатальный Alter MJ. J Hepatol. 2006;44:S6-S9. CDC: Hepatitis C Fact Sheet CDC: HIV/AIDS Fact Sheet ВГС ВИЧ Примерно у 1/3 пациентов с ВИЧ отмечается сопутствующая инфекция ВГ С

Патогенез ВИЧ СПИД Поражение CD4- лимфоцитов Поражение CD4- лимфоцитов Инфицирование CD4- лимфоцитов ведет к угрожающему жизни иммунодефициту ХГС ТСЗП Поражение гепатоцитов Поражение гепатоцитов Стимуляция продукции коллагена ведет к фиброзу - опосредованно через иммунную систему - прямое влияние вируса

Проблемы сочетанных инфекций у беременных Установление диагноза Определение стадии болезни и выбор тактики ведения беременной Риск вертикальной передачи инфекции Профилактика внутриутробного и перинатального заражения вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией

Риск передачи вирусов ГВ, ГС, ВИЧ от инфицированной матери Вероятность передачи ВИЧ % Вероятность передачи ВГВ до 90% Вероятность передачи ВГС % Заражение может происходить в любом триместре беременности, во время родов, при грудном вскармливании

Факторы, влияющие на риск заражения вирусами гепатитов Материнские (хронические болезни, гинекологический и акушерский анамнез, привычные интоксикации) Уровень вирусной нагрузки в крови Стадия ВГ ( наибольший риск заражения – острый ВГ в III триместре беременности)

Профилактика ВИЧ-инфекция: специфическая химиопрофилактика, отказ от грудного вскармливания ВГВ: вакцинация новорожденного в первые 12 часов, 1 мес., 2 мес., 12 мес. ВГС: специфическая профилактика отсутствует

Влияние ВИЧ-инфекции на прогрессирование инфекции ВГ- С Ухудшение переносимости АРВТ Усиление гепатотоксичности АРВТ Снижение эффективности АРВТ Влияние ВГ-В и ВГ-С инфекции на течение ВИЧ-инфекции Быстрое прогрессирование фиброза печени (увеличение частоты в 2 – 5 раз) 1,2 Увеличение частоты развития цирроза, печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы 2 Значительное снижение частоты спонтанной элиминации ВГС 3,4 1 Poynard T. et al. A comparison of fibrosis progression in chronic liver diseases J of Hepatology 2 Vallet – Pichard A, Pol S. Natural history of predictors of severity of chronic hepatitis C virus (HCV) and human immudefficiency virus (HIV) coinfection. Journal of hepatology (S1) 3 Forns X, Costa J. HCV virological assessment. Journal of hepatology (S1) 4 Thio CLet al. Screening for hepatitis C virus in human immudefficiency virus – infected individuals. Journal of Clinical Microbiology 2000, 38 (2).

ХГС ТСЗП у 25% Через 25 лет ВИЧ СПИД у 90% через 15 лет Фиброз CD4 АРВТ Увеличение продолжительности жизни ВИЧ-ХГС: естественное течение без АРВТ

Можно ли снизить тяжесть поражения печени у пациентов с коинфекцией ВИЧ + ВГ-С? Применение АРВТ Salmon – Ceron D et al. Liver disease as a major cause of death among HIV-infected adults: role of hepatitis C and B viruses and alcohol. Journal of hepatology 2005, 42 Какие схемы АРВТ наиболее эффективны для снижения тяжести поражения печени у пациентов с коинфекцией? Режимы АРВТ на основе ИП -хорошо изучены - безопасны

Механизмы гепатотоксичности, связанной с АРВТ В основе поражения печени у пациентов с ВИЧ, которые получают АРВТ, обычно лежит четыре механизма: 1. Прямое токсичное действие препаратов 2. Реакции гиперчувствительности, с вовлечением печени 3. Митохондриальная токсичность 4. Восстановление иммунитета при отмене терапии ХГВ ламивудином

Клинические рекомендации по ВИЧ-инфекции и СПИДу, ФМНЦ СПИД, Москва 2009 Лечение ГС показано ВИЧ-инфицированным пациентам с ХГС (при наличии РНК ВГС). Лечение ГС показано ВИЧ-инфицированным пациентам с ХГС (при наличии РНК ВГС). При количестве CD4 + -лимфоцитов > 350/мкл (пока пациенту не показана АРВТ) целесообразно начинать с лечения ХГС. При количестве CD4 + -лимфоцитов > 350/мкл (пока пациенту не показана АРВТ) целесообразно начинать с лечения ХГС. При количестве CD4 + -лимфоцитов < 350/мкл сначала проводят АРВТ, а после увеличения количества CD4 + подключают терапию ХГС. При количестве CD4 + -лимфоцитов < 350/мкл сначала проводят АРВТ, а после увеличения количества CD4 + подключают терапию ХГС. ПоказанияПрепараты АЛТ (АСТ) < 2,5 ВГНEFV+ 2 НИОТ АЛТ (АСТ) > 2,5 ВГН или цирроз печени (в том числе у пациентов с психическими расстройствами) LPV/r или ATV/r или DRV/r или FPV/r или SQV/r + 2 НИОТ

УВО на лечение ХГС ВИЧ- ВИЧ ИФН-монотерапия 20%

Факторы, влияющие на эффективность АРВТ со стороны пациента Состояние иммунной системы Сопутствующие заболевания и состояния –Гепатиты –ТБ –CСЗ, болезни ЦНС, почек, ЖКТ и др. –Беременность –Наркотическая и/или алкогольная зависимость Возраст Пол Стиль жизни –Социальный статус –Поддержка близких и родственников

Заключение Назначение АРВТ и сопутствующей терапии по оптимальным схемам и в оптимальные сроки с учетом индивидуальных особенностей пациента и современных рекомендаций, при постоянном мониторинге и обеспечении максимальной приверженности - возможность продлить и качественно улучшить жизнь каждого пациента с ВИЧ-ифекцией