Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Управление нештатными ситуациями 1

Цели изучения По окончании данной части курса участники смогут: Дать определение термину «нештатная ситуация» Описать основные подходы отслеживания качества Различать предупреждающие, немедленные и корректирующие действия Описать взаимосвязь между предупреждающими действиями и методами управления рисками Дать определение и описать анализ корневых причин Управление нештатными ситуациями – Тема 14 2

Система управления качеством ОрганизацияПерсонал Оборудование Закупка и инвентарный учет Контроль процессов Управление информацией Документы и записи Управление нештатными ситуациями Оценка Улучшение процессов Обслуживание клиентов Помещения и инфраструктура, безопасность 3 Управление нештатными ситуациями – Тема 14

Ситуация 83-летний мужчина поступил в больницу с высокой температурой, потерей веса и кашлем и проходил обследование на возможную опухоль. При исследовании мокроты был получен положительный результат на туберкулез, однако позже выяснилось, что результат был ошибочный. Ложноположитель- ная культура была получена в результате лабораторной контаминации. При дальнейшем расследовании ложноположительные культуры на туберкулез были обнаружены еще у 14 пациентов. Управление нештатными ситуациями – Тема 14 4

Нештатная ситуация в лаборатории и ее последствия Последствия: задержка правильного диагноза ненужное лечение осложнения лечения вскрылась картина и других контаминаций для разрешения проблемы потребовалось расследование в течение 6 месяцев, потребовалось связаться с более чем 200 пациентами, многим из них пришлось делать повторные анализы и рентгеновское обследование пересмотр лабораторных процедур разрешил проблему Цена лабораторных ошибок – это время, энергия, деньги, персонал и результаты лечения пациентов. Управление нештатными ситуациями – Тема 14 5

Что такое нештатная ситуация? Любое событие, повлекшее за собой отрицательное воздействие на организацию, включая персонал, продукт, оборудование и окружающую среду. Управление нештатными ситуациями – Тема 14 6

Некоторые частые нештатные ситуации в лабораториях ошибки в идентификации пациента потерянные пробы задержки при транспортировке пробы контаминация проб сделан неправильный анализ анализ выполнен не по написанному протоколу ошибки при проверке компетентности бездействие при контроле вне пределов ложноотрицательные результаты задержка отчетов пропавшие отчеты жалобы аварии в лаборатории почти ошибки Управление нештатными ситуациями – Тема 14 7

8 неправильное обслуживание оборудования КК, ВОК не проводится неправильное хранение тест- систем ошибки в записях, нет проверки обучение не проведено или не завершено написанные процедуры не выполняются нет написанных процедур нечеткое распределение обязанностей Частые причины ошибок

9 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Ошибки могут случиться по ходу всего процесса исследования ПАЦИЕНТ Выбор анализаВзятие пробы Транспортировка пробы Лабораторный анализ Исследование Составление отчета Передача отчета Период до исследования Интерпретация результатов Период после исследования

10 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 ПАЦИЕНТ Выбор анализаВзятие пробы Транспортировка пробы Период до исследования Ошибки до исследования Примеры: взята неправильная проба неправильная или отсутствующая маркировка пробы неправильное хранение пробы до анализа неправильная транспортировка пробы порча реагентов или тест-систем из-за неправильного хранения

11 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Ошибки во время исследования Лабораторный анализ Исследование Примеры: несоблюдение установленного протокола неправильное время выполнения анализа выдача результатов, когда контроль вне пределов неправильное разведение или пипетирование пробы или реагентов реагенты неправильно хранились или были использованы после истечения срока годности

12 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Ошибки после исследования Составление отчета Передача отчета Период после исследования Интерпретация результатов Примеры: ошибки при записи нечитаемый отчет отчет передан по неправильному адресу отчет не передан

13 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Последствия лабораторных ошибок Неправильное лечение Неадекватные мероприятия здравоохранения Потраченные впустую ресурсы Смерть Невыявленные вспышки инфекционных заболеваний ОШИБКА

14 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Цикл при нештатных ситуациях Информируйте ДЕЙСТВИЯ Внимание Расследуйте

15 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Как выявлять нештатные ситуации? Аккредитация Сертификация Поиск ВДУ Показатели качества Внешние аудиты ПК / ВОК Внутренние аудиты Отслеживание жалоб Удовлетворен- ность клиентов Анализ руководством

16 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Шаги расследования сбор информации тщательное расследование анализ корневых причин

17 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Анализ корневых причин Структурированное расследование, нацеленное на выявление истинной подлежащей причины происшествия каждый случай имеет более глубокую причину ищите объяснение каждого происшествия на 5 уровнях, спрашивая ПОЧЕМУ, прежде чем решите, что истинная (корневая) причина найдена

Перелили не ту группу крови Пробу для анализа на совместимость неправильно подписали Пробы переданы на пост медсестер Взяты пробы у двух пациентов серьезная реакция на переливание крови Проба не помечена при взятии Пробы перепутаны Пример анализа корневых причин 18 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 ПОЧЕМУ?

Управление нештатными ситуациями 19 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Выявите слабые места и запланируйте меры Предупре- ждающие действия Уладьте ситуацию и ликвидируйте последствия Немед- ленные действия Корректи- рующие действия Учитесь на ошибках и избегайте их повторения СОБЫТИЕ

20 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Процесс управления нештатными ситуациями 3. Расследуйте причины, анализируйте информацию 1. Внедрите процесс для выявления проблем 2. Записывайте события и действия 4. Предпримите необходимые действия 5. Следите за повторяющимися проблемами 6. Предоставьте информацию всем, кому она нужна

Что можно сказать о ВАШЕЙ лаборатории? Назовите 5 самых частых ошибок, которые случаются в вашей лаборатории? Почему происходят эти ошибки? Какие немедленные действия вы предприняли в отношении прямых последствий? Какие меры можно предпринять для решения этих проблем и предотвращения повторения ошибок? Как вы задокументировали эти проблемы и действия? Можете вы взглянуть на ваши обычные процедуры с точки зрения возможностей для улучшения и предотвращения проблем? Управление нештатными ситуациями – Тема 14 21

Выводы применять активный процесс управления нештатными ситуациями, используя позитивный подход стараться выявлять проблемы как можно раньше и предпринимать немедленные и корректирующие действия искать возможности для выявления потенциальных ошибок, таким образом их предотвращая вести полные записи по всем проблемам, их расследовании и предпринятым действиям Лаборатория должна: Управление нештатными ситуациями – Тема 14 22

Основное положение Разница между хорошо управляемой лабораторией и лабораторией, в которой отсутствует система качества, заключается в том, что в качественной лаборатории проблемы выявляют, расследуют и предпринимают соответствующие действия. Управление нештатными ситуациями – Тема 14 23

24 Управление нештатными ситуациями – Тема 14 Вопросы? Комментарии? ОрганизацияПерсонал Оборудование Закупка и инвентарный учет Контроль процессов Управление информацией Документы и записи Управление нештатными ситуациями Оценка Улучшение процессов Обслуживание клиентов Помещения и инфраструктура, безопасность