Проблемы безопасного обращения с медицинскими отходами академик РАМН Н.В.Русаков НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН

Проблема обращения с медицинскими отходами в РФ в современных условиях рассматривается как важная эпидемиологическая и экологическая компонента безопасности населения страны.

Медицинские отходы - все отходы, образующиеся в лечебно- профилактических и других медицинских учреждениях любой формы собственности, научно- исследовательских институтах и учебных заведениях медицинского профиля, аптеках, фармацевтических производствах и предприятиях по производству иммунобиологических препаратов; отходы, образованные при оказании медицинской помощи в учреждениях и организациях других министерств и ведомств: санаториях, профилакториях, школах, предприятиях и др. К медицинским отходам считаем следует относить и фармацевтические отходы – лекарственные средства с истекшим сроком годности, фальсифицированные, непригодные к использованию в качестве лекарств, а также отходы фармацевтической промышленности.

Основным законом в системе управления отходами является Федеральный закон 89-ФЗ от 24 июня 1998 года "Об отходах производства и потребления", который определял требования по обращению с опасными отходамис учетом химической и биологической опасности. С выходом Федерального закона 309 от г «О внесении изменений в статью 16 Федерального закона «Об охране окружающей среды» и отдельные законодательные акты Российской Федерации» медицинские отходы выведены из правового поля закона 89-ФЗ.

Нормативно - правовая база обращения с медицинскими отходами включает : Федеральный Закон « О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения » 52- ФЗ от г., Статья 22 СанПиН « Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно - профилактических учреждений » СП « Санитарные правила по определению класса опасности токсичных отходов производства и потребления ». СанПиН от 2003 г. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров »

Считается, что медицинских отходов ежегодно образуется около 2% от общего количества отходов потребления. Контаминированные болезнетворными микроорганизмами и биологически активными химическими соединениями ( остатки лекарственных средств, дезинфектантов) отходы медицинских учреждений представляют серьезную опасность в эпидемиологическом и экологическом отношении.

Примерные количественные нормы накопления отходов в ЛПУ ( кг / койка в сутки ) В больницах : от 600 до 800 коек - 1,3 от 800 до 1000 коек - 1,35 от 1000 до 1200 коек - 1,51 от 1200 до 1400 коек - 2,00 свыше 1400 коек - 2,7 Удельная норма накопления отходов для поликлиник : 0,1 кг на одно посещение В больницах : от 600 до 800 коек - 1,3 от 800 до 1000 коек - 1,35 от 1000 до 1200 коек - 1,51 от 1200 до 1400 коек - 2,00 свыше 1400 коек - 2,7 Удельная норма накопления отходов для поликлиник : 0,1 кг на одно посещение

Медицинские отходы обладают факторами эпидемиологической, санитарно-химической и радиационной опасности, что и было учтено в действующей классификации. В большей степени была учтена инфекционная опасность (классы А, Б и В), в меньшей – санитарно- химическая, которая ограничивалась определением только класса токсичных отходов (класс Г)

Существующая классификация отходов ЛПУ Категория опасности КЛАСС А Неопасные КЛАСС Б Опасные (Рискованные) КЛАСС В Чрезвычайно опасные КЛАСС Г Отходы, по со- ставу близкие к промышленным КЛАСС Д Радиоактив ные отходы Характрис- тика морфологиче ского состава Отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больны- ми, нетоксичные отходы. Пищевые отходы всех подразделений ЛПУ кроме инфекционных (в т. ч.кожно- венерологических), фтизиатрических. Мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, не содержащие токсичных элементов. Неинфицированная бумага, смет, строительный мусор и т. д. Потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, загрязненные выделениями, в т. ч. кровью. Выделения пациентов. Патологоанатомичес кие отходы. Органические операционные отходы (органы, ткани и т.п.). Все отходы из инфекционных отделений (в т. ч. пищевые). Отходы из микробиологических лабораторий, работающих с микроорганизмами 3-4 групп патогенности. Биологические отходы вивариев. Материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями. Отходы из лабораторий, работающих с микроорганизма- ми 1-4 групп патогенности. Отходы фтизиатрических, микологических больниц. Отходы от пациентов с анаэробной инфекцией. Просроченные лекарственные средства, отходы от лекарст венных и диагностических препаратов, дезередства, не подлежащие использованию, с истекшим сроком годности. Цитостатики и другие химпрепараты. Ргутьсодержащие предметы, при- боры и оборудование. Все виды от- ходов, содержащие радиоактивн ые компоненты

Удельный вес различных классов в общей структуре отходов ЛПУ ( По данным В. Г. Акимкина )

Классификация отходов ЛПУ по ведущему фактору опасности Класс В чрезвычайно опасные Класс А неопасные Класс Б опасные (рискованные) Класс Г по составу близкие к промышленным Класс Д радиоактивные Эпидемиоло- гическая опасность Экологическая (токсикологи- ческая, радиа- ционная) опасность

Все лечебно-профилактические учреждения, предприятия и организации, использующие средства диагностики, лечения и реабилитации больных образуют в результате своей деятельности различные по химическому составу и степени опасности медицинские отходы. Химическая составляющая по массе каждого класса наибольшая, которая практически не учитывалась. Именно по этой причине некоторой корректировки требует существующая классификация медицинских отходов.

Известно, что все отходы состоят из тех или других химических элементов или соединений. Отходы класса А содержат большое количество органических веществ. Инфекционно опасные отходы (классы Б и В) не состоят только из возбудителей инфекционных заболеваний, основную массу их составляют химические компоненты органической или минеральной природы, в том числе тяжелые металлы и металлоиды, органические соединения, среди них лекарственные, диагностические препараты, обладающие различной биологической активностью. Тоже относится и к отходам класса Д, где основная химическая составляющая отхода (более 99,99%) загрязнена радиоактивным веществом, которое само представляет тот или иной химический элемент.

Химический компонент медицинских отходов составляет основную массу, микробное и радиоактивное загрязнение их в процентном отношении составляет незначительную часть. Однако, степень инфекционной опасности у таких отходов может быть больше ввиду легкой реализации различных путей передачи инфекционных агентов (аспирационный, пероральный, контактный). В связи с чем при классификации медицинских отходов в 90-е годы прошлого столетия на эту сторону опасности в первую очередь было обращено внимание. Как видно из классификации из 5 классов 2 выделены на этот показатель вредности. Химическая опасность представлена только в классе Г по показателю токсичности.

Анализ ситуации с токсичными отходами, не только медицинскими, но и промышленными показал, что в стране не создана система сбора, утилизации или уничтожения токсичных отходов. Единственный действующий полигон токсичных отходов «Красный бор» медицинские отходы не принимает. Класс Г токсичных отходов выделен, а девать их некуда, кроме как на полигоны твердых бытовых отходов, смешивая с отходами класса А. Возникает вопрос нужно ли сохранять в классификации медицинских отходов класс Г? Не целесообразнее объединить их в классе А, как это делается на практике.

По существующим санитарным правилам токсичные промышленные отходы по степени опасности разделяются на 4 класса: от 1-чрезвычайно опасные до 4-малоопасные. Используя данный подход классификацию медицинских отходов можно было бы представить в виде следующих классов: А1 – А4, Б1 – Б4, В1 – В4, Д (созвучнее Р) 1 – Д4. Предлагаемая классификация учитывает не только инфекционную, радиационную, токсикологическую, но и санитарно-химическую составляющую опасности медицинских отходов.

Однако для ее применения в практическом здравоохранении возможно некоторое упрощение с сохранением базовых принципов классификации. В зависимости от вида входящих в состав отхода компонентов, их концентрации и характера биологической активности медицинские отходы, классифицируемые по санитарно-химическому показателю, не содержащие возбудителей инфекционных заболеваний, радиоактивных веществ, обозначаются буквой «А».

Анализ обращения с отходами классов Б и В показал, что они близки по своему составу и способам обращения с ними. Они подвергаются обеззараживанию аппаратными методами или способами химической дезинфекции. Специфической разницы в обращении с этими 2 классами отходов не были установлены. Были предложения, в том числе и от проф. В.Г.Акимкина, объединить их в один класс Б – биологически (инфекционно) опасных медицинских отходов. После обеззараживания отходы класса Б, утратив инфекционную опасность объединяются с отходами класса А, как это было неоднократно замечено на практике при обращении с отходами классов Б и В. Радиоактивные отходы (считаем более приемлемым обозначить буквой Р) после выдерживания и распада радиоактивности до гигиенически допустимых уровней также объединяются с отходами класса А.

Предлагаемая классификация: Класс А – эпидемиологически и радиационно неопасные медицинские отходы, опасные по санитарно-химическому показателю 1-4 классов опасности. Класс Б – медицинские отходы, эпидемиологически опасные и чрезвычайно опасные, санитарно-химическая опасность не определяется Класс Р – медицинские отходы, опасные в радиационном отношении, санитарно-химическая опасность не определяется

Категория опасности Класс А опасные отходы по санитарно - химическому показателю, эпидемиологически и радиационно неопасные. Характеристика морфо логического состава Отходы, не имевшие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными. ртутьсодержащие отходы ; отходы, содержащие канцерогенные вещества, люминесцентные лампы, приборы и оборудование. лекарственные, диагностические, дезинфекцирующие средства не подлежащие использованию, цитостатики и другие химиопрепараты ; аккумуляторы, строительные материалы, отходы от эксплуатации оборудования и транспорта, остатки лаков, красок, упаковка, мебель, инвентарь, канцелярские принадлежности, потерявшие потребительские свойства. Смет от уборки территории, пищевые отходы центральных пищеблоков, а также всех подразделений ЛПО * кроме инфекционных ( в т. ч. фтизиатрических ). Ориентировочное распределение медицинских отходов по классам опасности ЛПО* – лечебно-профилактические организации

Категория опасности Класс Б эпидемиологически опасные и чрезвычайно опасные отходы Характеристика морфологического состава Инфицированные и потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, предметы, загрязненные кровью и / или другими биологическими жидкостями. Патологоанатомические отходы. Органические операционные отходы ( органы, ткани и т. п.). Пищевые отходы из инфекционных отделений. Материалы, контактировавшие с инфекционными больными. Отходы из микробиологических лабораторий и фармацевтических производств, работающих с микроорганизмами 1-4 групп патогенности. Биологические отходы вивариев. Вакцины, непригодные к использованию. Живые вакцины, содержащие возбудителей 1-2 групп патогенности. Класс Р радиоактивные отходы Характеристика морфологического состава Все виды отходов, в которых содержание радионуклидов превышает значения, установленные действующими санитарно - гигиеническими нормами и правилами.

Алгоритм определения степени опасности медицинских отходов класса А Присвоение степени санитарно-химической опасности 1- 4: - Независимо от коечной мощности ЛПУ в виду малого количества токсичных компонентов (до 10%) в общей массе отходов присваивается 4 класс санитарно- химической опасности - А4. При содержании в отходах класса А токсичных и биологически активных компонентов: лекарственных препаратов, дезсредств, диагностических препаратов, отходов, содержащих ртуть, свинец, кислоты и щелочи в более высоком процентном отношении присваиваются следующие классы опасности: % 3 класс - А3 (сломанные приборы, оборудование) -30 – 80% 2 класс - А2 (непригодные реактивы, дезсредства) -80 – 100% 1 класс – А1 (непригодные лекарственные средства, цитостатики)

Государственная система санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации Федеральные санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы ПОЧВА, ОЧИСТКА НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ, БЫТОВЫЕ И ПРОМЫШЛЕННЫЕ ОТХОДЫ. САНИТАРНАЯ ОХРАНА ПОЧВЫ «Санитарно-эпидемиологические правила обращения с медицинскими отходами» Санитарные правила и нормы СанПиН _____2010 Издание официальное Москва 2010

2. Классификация отходов лечебно-профилактических организаций 2.1. Медицинские отходы в зависимости от степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности, а также негативного воздействия на окружающую среду подразделяются на пять классов опасности (таблица 1): Класс А - отходы, приближенные по составу к ТБО. Класс Б – отходы, опасные (рискованные) в инфекционном отношении. Класс В - отход чрезвычайно опасные в инфекционном отношении. Класс Г - токсичные (химически опасные) отходы, приближенные по составу к промышленным. Класс Д – отходы, опасные в радиационном отношении.

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы ПОЧВА, ОЧИСТКА НАСЕЛЕННЫХ МЕСТ, БЫТОВЫЕ И ПРОМЫШЛЕННЫЕ ОТХОДЫ. САНИТАРНАЯ ОХРАНА ПОЧВЫ "Гигиенические требования к организации обращения с отходами от медицинской деятельности« Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН _____-10 Издание официальное Москва 2010

Благодарю за внимание!