АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В РФ В СРАВНЕНИИ С НАЦИОНАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ Рачина С.А., д.м.н. НИИ антимикробной химиотерапии, Кафедра клинической фармакологии ГБОУ ВПО Cмоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В РФ В СРАВНЕНИИ С НАЦИОНАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ Рачина С.А., д.м.н. НИИ антимикробной химиотерапии, Кафедра клинической фармакологии ГБОУ ВПО Cмоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Пенициллин Противотуберкулезные ЛС ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ РАЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ

РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ ВП Факторы риска летального исхода ОШ* Возраст > 65 лет 5,05 (

Смоленск (1) Н-Новгород (3) Тюмень (2) Екатеринбург (3) Челябинск (3) Калининград (1) Новосибирск (3) Саратов (2) Красноярск (2) Хабаровск (2) Центры-участники исследования Ярославль (2) Владивосток (2) Самара (3) 29 ЛПУ из 13 городов России ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Владивосток (Недорозенюк И.В.), Екатеринбург (Лещенко И.В.), Красноярск (Бочанова Е.Н.), Н. Новгород (Кузин В.Б.), Новосибирск (Можина Л.Н.), Самара (Жестков А.В.) Саратов (Решетько О.В.), Смоленск (Бурдинская Ю.В.), Тюмень (Ортенберг Э.А.), Хабаровск (Сулейманов С.Ш.), Челябинск (Игнатова Г.Л.), Ярославль (Палютин Ш.Х.) N=3799

ИНСТРУМЕНТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Индикаторы качества - специфические измеряемые параметры медицинской помощи, принятые на основании имеющихся доказательных данных или консенсуса Наличие четкой причинно-следственной связи между измеряемым элементом процесса лечения и значимыми медицинскими и/или экономическими исходамНаличие четкой причинно-следственной связи между измеряемым элементом процесса лечения и значимыми медицинскими и/или экономическими исходам Возможность измерить и количественно охарактеризоватьВозможность измерить и количественно охарактеризовать Приемлемость для практического здравоохранения конкретной страны/региона/ЛПУПриемлемость для практического здравоохранения конкретной страны/региона/ЛПУ Pronovost P.J., et al. Lancet 2004;363:

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (I) Диагностика: Рентгенологическое исследование органов грудной клетки < 24 ч с момента госпитализации (если не выполнено на амбулаторном этапе) Получение образца мокроты для бактериологического исследования до назначения антибиотиков Получение образца крови для бактериологического исследования (при тяжелом течении) до назначения антибиотиков

Лечение: Начало АБ терапии < 8 ч с момента госпитализации Соответствие стартового режима АБ терапии национальным рекомендациям или локальным стандартам (при их наличии) Ступенчатая АБ терапия (у пациентов, получавших парентеральные антибиотики) ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (II)

Профилактика: Рекомендации о вакцинации 23-х валентной полисахаридной пневмококковой вакциной (пациентам из группы риска) Рекомендации о вакцинации гриппозной вакциной в осенне-зимний сезон ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (III)

N=3799 % ЧАСТОТА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОГК У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП 92% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; 5: 5-13

ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 % 38% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; 5: 5-13

ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ВП N=995 % Не выполнялся в 13 ЛПУ 8% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; 5: 5-13

СРОКИ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП 12,2% 15,9% 71,9% Нет данных После начала АБТ До начала АБТ Мокрота 18,9% 13,3% 67,8% Кровь Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; 5: 5-13

% N= % Всего СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО АБ ТЕРАПИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В 39% случаев время не указывалось

N=3799 СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП % 55% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; 5: 5-13

Да Нет 14,7% 85,3% N=995 СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ВП Частота в/в введения АМП – 59% Частота монотерапии – 68% - ампициллин – 24% - цефотаксим – 20% - цефтриаксон – 15% Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 66-78

Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей) ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ

СТРУКТУРА АМП, ПРИМЕНЯВЩИХСЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВП % * АМП с чаcтотой назначения < 1% Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер 2009; 11: 66-78

Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей) ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ

N=47 % СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ * E.coli, E.coli+K.pneumoniae, E.cloaceae+K.pneumoniae Рачина С.А. Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010

N=26 % СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ Рачина С.А. Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ СТАРТОВОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Синопальников А.И., и соавт. Внебольничная пневмония: рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, 2010

Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП?

Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП? N=4091

МОКСИФЛОКСАЦИН VS СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ АБТ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ Wenisch C., et al Infection 2006; 34: %

ЧАСТОТА СТУПЕНЧАТОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 % 18% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; 5: 5-13

14% Всего РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ С ВП % Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; 5: 5-13

% РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ГРИППОЗНОЙ ВАКЦИНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ С ВП 16% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; 5: 5-13

Низкая частота и несвоевременность бактериологических исследований Низкая частота ступенчатой АБ терапии Отсутствие рекомендаций по вакцинации Проблемы, характерные для всех ЛПУ: Несвоевременное начало АБ терапии Неадекватный выбор АБ препаратов Проблемы, характерные для отдельных ЛПУ: ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ИК ПРИ ВП С УЧЕТОМ ВРЕМЕНИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ % Рентгенография ОГК Бак. исследование мокроты Бак. исследование крови Начало АБТ < 8 ч Соответствие АБТ рекомендациям P< P= P= Рачина С.А., и соавт. Пульмонология 2009; 5: 5-13

ЛЕТАЛЬНОСТЬ У ГОСПИТАЛИЗИ- РОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (%) N Рекомен- дации АБТ согласно реком. Несоотв. АБТ рекоменд. ОШ* Menendez et al., SEPAR5,4 8,9** - Bodi et al., IDSA24,2 33,2** - Mortensen et al., IDSA / ATS -- 0,37** Dean et al., ATS-- 0,89** Blasi et al., FADOI-- 0,77** * ОШ – отношение шансов ** различия достоверны (р