Организационные вопросы клинической микробиологии и рациональной антибиотикотерапии В.А.Батурин – заведующий кафедрой клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии

Основные ошибки при проведении антибиотикотерапии (n-346) Неправильный выбор препарата - 37% Не учитываются данные бактериологических исследований при отсутствии эффекта эмпирической терапии - 48% Нарушения в технологии применения антибактериальных средств - 48% Не использование ресурса бактериологических исследований при поступлении в стационар - 37% Отсутствует переоценка эффективности терапии на 3-4 сутки - 74% Не учитываются возможные побочные эффекты антибиотикотерапии - 74% Использование антибактериального препарата более 96 часов после нормализации температуры - 88%

Проблемы сложившейся практики проведения антибиотикотерапии 1. Невыполнение рекомендованных стандартов АБ терапии. 2. Низкий уровень микробиологической диагностики (редкое проведение микробиологических исследований, отсутствие эпидемиологических данных и др.). 3. Слабое использование данных клинической микробиологии при лечении конкретного больного. 4. Отсутствие контроля эффективности АБ. 5. Неудовлетворительная результативность АБ терапии. 6. Перерасход ресурсов. 7. Неконтролируемое применение антибактериальных средств в амбулаторно-поликлинической практике, безрецептурный отпуск препаратов в аптеках

Слабое использование данных клинической микробиологии при терапии конкретного больного Отсутствие «посевного рефлекса» у врачей (только у 28%больных, нуждавшихся в бактериологическом исследовании мокроты, было проведено исследование). Результат анализа не поступает к моменту принятия решения о смене антибиотика (через часов после начала терапии). Больные ОРИТ нуждаются в проведении микробиологического мониторинга.

Причины неэффективности антибиотиков - ПРЕПАРАТ 1. Неправильный выбор. 2. Неадекватная доза. 3. Неправильный путь введения. 4. Плохое всасывание из места введения. 5. Увеличенная скорость элиминации. 6. Плохое проникновение в очаг поражения.

Причины неэффективности антибиотиков - БОЛЬНОЙ 1. Недостаточность механизмов защиты (лейкопения, СПИД, прием ГК и др.иммунодепрессантов). 2. Недренированный гнойный очаг. 3. Наличие инфицированного инородного тела, мертвая ткань (секвестр).

Причины неэффективности антибиотиков - ВОЗБУДИТЕЛЬ 1. Развитие лекарственной устойчивости. 2. Суперинфекция другим возбудителем. 3. Исходно двойная инфекция при выделении одного возбудителя и назначения соответствующего лечения. 4. Наличие биопленки ЛАБОРАТОРИЯ – ошибка в выделении возбудителя и определении его чувствительности к АБ.

Повышение эффективности диагностики Необходимо широкое внедрение методов клинической микробиологии с использованием экспресс методов выявления патогенных микроорганизмов и оценкой их чувствительности к антибактериальным средствам Формирование «посевного» рефлекса у лечащих врачей, что позволит определить региональную (локальную) специфику инфекционных процессов и эффективность антибактериальных средств

Этапы проведения стандартизации антибактериальной терапии - Организация работы бактериологической службы по качественному выделению и определению чувствительности к АБ возбудителей инфекционных заболеваний - Обучение медицинских работников правилам забора, хранения и транспортировки биологического материала - Систематизация данных о возбудителях инфекций и уровне их резистентности к противомикробным средствам

Этапы проведения стандартизации антибактериальной терапии - Формирование стандартов выбора антимикробных средств с учетом формы патологии, типа течения, возраста больного и этапа оказания медицинской помощи - Совершенствование формуляра антибактериальных средств - Масштабное внедрение стандартов антибиотикотерапии и формуляра противомикробных средств - Ведомственный и вневедомственный контроль качества антибактериальной терапии

Стандартизация микробиологических исследований Стандартизация действий до бактериологической лаборатории (зачем проводится исследование, как взять и доставить биологический материал, предположение, что можно получить). Стандартизация самого бактериологического исследования (NCCLS, CLSI) Стандартные подходы к интерпретации результатов и действиям по выбору противомикробного средства. Мониторинг формирования резистентности микроорганизмов к противомикробным средствам.

Резистентность Mycoplasma pneumoniae к антибиотикам Препарат 2005 год % 2007 год % 2010 год % Эритромицин 16,22530,5 Азитромицин 3,21027 Кларитромицин 3,21026 Доксициклин 10,355,6 Тетрациклин 6,5512,3 Офлоксацин 3,31014,6

Возбудители нозокомиальных инфекций Стандартизация в каждом ЛПУ Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Candida spp.

Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ Возбудители Б-цы 2,3 n-510 Б-ца 4 n-173 КДКБ n-409 КЦРБ n-23 Staphylococcus spp. 11,3%11,5%4,4%0%0% Enterococc. faecalis 15,3%22,4%4,4%4,3% Enterobacteriaceae 55,7%24%32,2%26,1% Pseudomonas spp. 17,7%42,1%59%59%69,6% КДКБ – краевая детская клиническая больница; КЦРБ – Красногвардейская ЦРБ

Структура возбудителей хирургических инфекций в ГБ 2 1 х/о (n-93) 2 х/о (n-270) Травм (n-34) Ожог (n-280) Staphylococcus spp. 17,2%54,4%58,8%27,1% Enterococcus faecalis 37,6%20%5,9%28,7% Enterobacteriaceae spp. 41,9%20,4%29,4%22,1% Pseudomonas spp. 3,3%5,2%5,9%22,1%

Состав возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ Возбудители Пациенты без ИВЛ n-126 Пациенты на ИВЛ n-158 Staphylococcus spp. 9,5%5,1%5,1% Enterococc. faecalis 15,1%4,4%** Enterobacteriaceae spp. 32,5%29,8% Pseudomonas aeruginosa 35,7%51,9%** Асinetobacter spp. 4,8%7%7% ** - p

Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ КДКБ в зависимости от длительности ИВЛ (n-56) Возбудители 3-7 дней ИВЛ n дн ИВЛ n дн ИВЛ n-15 Enterococc. faecalis 3,5%0%0%6,7% Enterobacteriaceae 41,3%25%13,3%* Pseudomonas aeruginosa 55,2%67,9%60% Acinetobacter spp. 0%0%7,1%20%* * - p

Чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa к АБП в различные годы исследования (% чувствительных штаммов) * - p

Наиболее неблагоприятной тенденцией, сохраняющейся и в настоящее время, является распространение метициллинрезистентных стафилококков (MRSA) и энтерококков, устойчивых к b- лактамам и аминогликозидам.

Доля MRSA при остром гематогенном остеомиелите у детей Краевая детская больница (DDD/100 койко/дней) Из них БЛА 85%82%84%85%82% % MRSA 10%12%10%15%17%18%

Доля MRSA при ожоговых поражениях Городская больница (DDD/100 койко/дней) Из них БЛА 65%72%70%75%67%67%69% % MRSA 25%25%28%40%45%50%60%

Развитие клинической микробиологии – основа совершенствования антибиотикотерапии Воссоздание лабораторий клинической микробиологии в районных больницах – обеспечение доступности бактериологической диагностики («шаговая доступность»). Использование современных технологий микробиологической диагностики. Развитие кадрового потенциала (к сожалению, в крае 74% врачей бактериологов – пенсионеры, 38% - совместители).

Что делать? Воссоздание службы клинической микробиологии, доступной для пациентов и ЛПУ («шаговая доступность»). Затраты могут быть минимальными! Решение кадровой проблемы в клинической бактериологии (к сожалению, в крае 74% врачей бактериологов – пенсионеры, 38% - совместители). Обучение медперсонала правильному забору, доставке, интерпретации полученных данных; изучение клинической фармакологии антибиотиков и стандартов антибиотикотерапии. Рецептурный отпуск антибактериальных средств! Проведение «региональной антибактериальной политики»!

Система для идентификации энтеробактерий

ММТ С Система мультимикротестов для биохимической идентификации стафилококков ММТ С

Спасибо за внимание!