ФГУ Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росмедтехнологий Эфферентная терапия в клинической медицине Механизмы действия Отделение Гравитационной хирургии крови

Медицина – есть прибавление и отнятие. Отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач. Гиппократ

Эфферентные методы лечения широко применяются для восстановления нарушенного гомеостаза. Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма – тканевой жидкости и крови. Нарушение функций отдельных органов неизбежно влекут за собой изменения состава крови и нарушение физиологических процессов других органов и систем.

Классификация методов гемафереза (экстракорпоральных методов лечения) по принципу действия (Г.А.Коновалов,1998) Диффузия: Гемодиализ, Последовательная ультрафильтрация с гемодиализом, Гемодиафильтрация, Перитонеальный диализ Фильтрация :Изолированная ультрафильтрация, гемофильтрация, плазмофильтрация, каскадная плазмофильтрация, ультрафильтрация асцитической жидкости

Классификация методов гемафереза (экстракорпоральных методов лечения) по принципу действия (Г.А.Коновалов,1998) Сорбция: гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция, лимфосорбция, энтеросорбция Гравитация: Плазмаферез, цитаферез, тромбоцитаферез, лейкоцитаферез, гранулоцитаферез, эритроцитаферез, интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов

Методы эфферентной терапии, основанные на процессе диффузии: ГЕМОДИАЛИЗ – удаление низкомолекулярных токсинов и избыточной жидкости через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор. Скорость диффузии зависит от градиента концентрации, за одну процедуру удаляется 2-3 л жидкости. Показания: ХПН, ОПН, гиперкалиемия, декомпенсированный ацидоз или алкалоз,, азотемия, отравления спиртами, техническими жидкостями.

Методы эфферентной терапии, основанные на процессе диффузии: ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ – объединяет эффекты гемодиализа и гемофильтрации, за одну процедуру возможно удаление большого объема жидкости (>10 л) и веществ низко- и среднемолекулярной массы. Показания: осложнения хронической диализной терапии, ОПН. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ – введение диализного раствора через катетер в брюшную полость на 5-6 часов. Замена его произволится 4-5 раз в сутки. Показания: ХПН.

Методы эфферентной терапии, основанные на процессе фильтрации: ИЗОЛИРОВАННАЯ УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ – удаление избыточной жидкости через полупроницаемую мембрану без диализирующего раствора, за одну процедуру удаляется 3-4 л воды. Показания: отечный синдром и гипергидратация. ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ – выполняется путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой площади (0,7-2,0 квадратных метров). Объем выведенной жидкости может составлять литров, что сравнимо с общим объемом воды организма, а иногда и превышает его. Показания: отечный синдром, септический шок, сепсис, гипергидратация, осложнения хронической диализной терапии.

Методы эфферентной терапии, основанные на процессе фильтрации: ПЛАЗМАФЕРЕЗ – удаление плазмы при помощи плазмофильтра ПЛАЗМОФИЛЬТРАЦИЯ – фильтрация плазмы через волоконные фильтры. Показания: семейная гиперхолестеринемия, криоглобулинемия, болезнь Шегрена, ревматический васкулит, полинейропатия. КАСКАДНАЯ ПЛАЗМОФИЛЬТРАЦИЯ – фильтрация плазмы через систему, состоящую из двух различных фильтров. УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ – применяется при выраженном асците.

Методы эфферентной терапии, основанные на процессе сорбции: ГЕМОСОРБЦИЯ – выведение экзо- и эндотоксинов путем перфузии крови через сорбент. Показания: острые отравления. Недостатки: травма форменных элементов, высокая степень гепаринизации, катетеризация центральных вен. ПЛАЗМОСОРБЦИЯ – выведение экзо- и эндотоксинов путем перфузии плазмы через сорбент. Сорбенты: неспецифические (активированные угли, ионнообменные и окислительные сорбенты) и специфические (рецепторные – удаляют протеазы; аффинные – ЛПНП, Ig; иммуносорбенты – Ig, ЛПНП, АТ к IX фактору, АТ к ДНК, Ig Е).

Методы эфферентной терапии, основанные на процессе сорбции: ЛИМФОСОРБЦИЯ – отведение и сорбция лимфы с последующим ее введением в сосудистое русло. Показания: о.деструктивные процессы в брюшной полости, печеночная недостаточность, отравление прижигающими ядами, сепсис. Достоинства: удаление токсинов до их попадания в кровь, отсутствие негативного действия на клетки крови. Недостатки: открытая катетеризация грудного лимфатического протока, потеря лимфоцитов и тромбоцитов на сорбенте.

Методы эфферентной терапии, основанные на процессе сорбции: ЭНТЕРОСОРБЦИЯ – связывание экзо- и эндогенных веществ и субстанций в ЖКТ путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования. Энтеросорбенты: 1.Углеродные (карболонг, карбовит, карбосфер) 2.На основе природных и синтетических смол, синтетических ролимеров и неперевариваемых липидов (поли-карайа, холестирамин, холезивилам, олестра) 3.Кремнийсодержащие (энтеросгель, полисорб, смекта) 4.Органические природные (МКЦ, полифепан, пекта, альгисорб, зостерин, ихант, микотон) 5.Комбинированные (поли-карайа, ультрасорб).

Методы эфферентной терапии, основанные на процессе гравитации: ПЛАЗМАФЕРЕЗ – удаление части плазмы крови больного ЦИТАФЕРЕЗ – выведение определенных клеточных компонентов крови АУТОТРАНСФУЗИЯ КРОВИ – сбор, отмывание и возврат эритроцитов, потерянных во время операции

Среднемолекулярные ( D) – гормоны, серотонин, вит. В12, ПДФ Высокомолекулярные (до десятков тысяч D) – белки, липопротеиды Сверхмолекулярные (миллионы D) – ЦИК, РКМФ, криоглобулины, криофибриноген Низкомолекулярные (до 500 D) – вода, К, Na, креатинин, мочевина Классификация токсинов по размеру молекул

Объемы плазмоэксфузии Среднеобъемный – 20-50% ОЦП Высокообъемный – 50-70% ОЦП Плазмаферез удаление до 70% ОЦП Низкообъемный – до 20% ОЦП Плазмообмен – % ОЦП Массивный плазмообмен – более 150% ОЦП

Эффективность плазмафереза в зависимости от объема плазмоэксфузии (H.E.Franz, 1985) % % Объем плазмоэксфузии, % ОЦП Остаточная концентрация веществ в плазме крови, % к исходной

Суточная динамика ЦИК при ПА в различных группах больных (Воробьев П.А., 1998) Уровень ЦИК, у.е.

То же + коллоиды, белковые растворы Кристаллоидные растворы 1:1,5-2 То же + донорская плазма не менее 50% от удаленной Низко- и Среднеобъемный ПА ПА ПлазмовозмещениеВысокообъемный ПА ПА Плазмообмен

Применение плазмозаменителей Кристаллоиды: Восполнение внутрисосудистого объема Восполнение объема внеклеточной жидкости Регуляция водно-электролитного баланса и кислотно- основного состояния крови Коллоиды: Основное действие – гемодинамическое, продолжительность действия зависит от молекулярной массы Лечение гиповолемии и шока (первичное восполнение ОЦК при кровотечении, травме и сепсисе). При использовании кровесберегающих технологий- нормоволемическая гемодилюция или компонентное кровевосполнение Профилактика относительной гиповолемии во время спинальной и эпидуральной анестезии Первичное заполнение аппарата ИК

Иерархия коллоидных растворов Время после введения, часы Объемное действие, %

Детоксикация Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции (К.Я.Гуревич, 1995) Реокоррекция Иммунокоррекция

Увеличение активности факторов антиоксидантной защиты за счет выхода из клеток крови и снижения концентрации свободных радикалов, снижение количества регуляторных веществ ниже критического уровня Удаление экзо- и эндотоксинов (мед.препараты, химические агенты, эндотоксин киш. палочки,медиаторы воспаления, ферменты, гормоны, продукты свободнорадикального окисления), деплазмирование клеток крови Разрыв имеющихся порочных кругов, улучшение работы функциональной системы детоксикации – проявление «деблокирующего» эффекта процедур Детоксикация

Уменьшение количества тромбоцитов, снижение их агрегационных свойств Удаление фибриногена, глобулинов, парапротеинов, грубодисперсных белков Снижение вязкости крови, возрастает деформируемость эритроцитов, транскапиллярный обмен, улучшение микроциркуляции, доставки кислорода тканям, нормализация тканевого метаболизма Реокоррекция Изменение функциональных свойств мембран клеток, повышение пластичности и снижение агрегационных свойств эритроцитов

Удаление антигенов, аутоантигенов, антител, аутоантител, компонентов системы комплемента, избытка лизоцима, цитокинов Активация неспецифической резистентности организма. Повышение бактерицидной активности сыворотки, содержания комплемента, лизоцима, функциональной активности фагоцитарной системы с увеличением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа нейтрофилов, нормализация показателей спонтанной миграции лейкоцитов Иммунокоррекция Восстановление фосфолипидного состава клеточной мембраны, нормализация транспорта Са, активация аденилатциклазной системы, снятие блока с рецепторов, изменений их структуры Удаление антигенов, аутоантигенов, антител, аутоантител, компонентов системы комплемента, избытка лизоцима, цитокинов

Кратковременная иммуносупрессия Неспецифические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции (К.Я.Гуревич, 1995) Усиление общих адаптогенных возможностей организма Гемодинамические реакции, вызванные перераспределением жидкости и клеток крови Стрессовые реакции технологические и психоэмоциональные Повышение чувствительности клеток и органов-мишеней к лекарственным веществам

Изменения активности системы регуляции агрегатного состояния крови Дополнительные эффекты экстракорпоральной гемокоррекции (К.Я.Гуревич, 1995) Искусственная гемофилия Введение инфузионных, трансфузионных и лекарственных средств Управляемая гемодилюция

Замещение Элиминация деблокирование функции органов и систем Биотрансформация Прямые Опосре дован ные Механизмы экстракорпоральной гемокоррекции (Соколов А.А., 2003) Восстановление чувствительности

Структурные и конформационные изменения веществ, рецепторов, клеточных мембран, оболочек микроорганизмов, приводящие к их ускоренному выведению органами детоксикации Биотрансформация

Электронно-микроскопическое исследование клеточных и неклеточных компонентов крови беременных женщин с генитальным герпесом Эритроциты (агрегаты 5-10 эр, эр неправильной формы, повреждение мембраны, вирусы в ее углублениях) Тромбоциты (агрегаты 5-10 тр, выростов, вакуолей, рядом -вирусоподобные частицы, числа гранул, частиц гликогена) Нейтрофилы ( контактная активность, числа отростков цитоплазмы вплоть до отщепления цитоплазмы в виде фрагментов) Моноциты ( числа отростков и органелл в цитоплазме, наличие фагосом с атипичными компонентами плазмы) Лимфоциты ( объема цитоплазмы, выростов, внутри - микроорганизмы в спорообразном состоянии) Между клетками - остатки микроорганизмов Высокийуровень активации активации клеток клеток крови крови

Электронно-микроскопическое исследование клеточных и неклеточных компонентов крови беременных женщин с генитальным герпесом после курса ПА Эритроциты ( эр правильной формы, нет повреждения мембраны, снижение агрегационной активности) Тромбоциты (снижение агрегационной активности, нет вирусоподобных частиц, числа гранул, частиц гликогена) Нейтрофилы, моноциты, лимфоциты -сохраняют свою высокую активность Снижение плотности макромолекулярных неклеточных компонентов плазмы уровня активации активации клеток клеток крови крови

Прижизненные фазово-интерференционные изображения тромбоцитов: 1 - тромбоциты покоя; 2, 3 - активированные формы тромбоцитов; 4 – дегенеративно-измененные тромбоциты. А - топограмма; В - трехмерное изображение; С - профиль A B C

Cоотношение функциональных типов тромбоцитов периферической крови 1 - женщины-доноры; 2 – женщины c ХРС до курса плазмафереза; 3 – женщины c ХРС после курса плазмафереза (3 процедуры) 1 23

ИЗМЕНЕНИЕ АКТИВНОСТИ МЕМБРАННЫХ РЕЦЕПТОРОВ ЛЕЙКОЦИТОВ в крови больных ХРС в течение плазмафереза и на протяжении 6 месяцев после него Усл.ед. N=71

КОНЦЕНТРАЦИЯ Е2, Р и В-ХГ Индивидуальный анализ пациентки С. с одноплодной беременностью

Изменение ЭЭГ до и после ПА у больных ХРС с бесплодием N=20

На фоне проведения плазмафереза происходит отчетливое снижение уровня лишь тех веществ, которые находятся в кровотоке в избытке. В то же время наблюдается повышение концентрации тех веществ, уровень которых на фоне болезни снижен по сравнению с нормой. Воробьев П.А.,1998

Бутафорские процедуры плазмафереза Деплазмирование эритроцитов – разделение крови при центрифугировании и возврат компонентов Временная кровопотеря – кровь, собранная в контейнер через 10 минут возвращается пациенту

Сравнительная эффективность истинного (ПА) и бутафорского (БПА) вариантов плазмафереза у больных бронхиальной астмой (Воробьев П.А., 1998) Индекс тяжести

РЕЗУЛЬТАТЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ У ЖИВОТНЫХ ОСТРОЙ ГИПОКСИИ МИНУТЫ * * * * * - р < 0,05

ВЛИЯНИЕ ИСТИННОГО И ЛОЖНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА КОМПЕНСАТОРНО- ЗАЩИТНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЖИВОТНЫХ Проведение истинного и ложного плазмафереза животным вызывает сходные изменения, что связано с общей адаптационной реакцией на проведение манипуляций Время наступления глубокой гипоксии и исчезновение биоэлектрической активности сердца после проведения процедур наступает позднее, чем в контроле, причем корригирующие свойства истинного плазмафереза более выражены стресс

Индекс напряжения регуляторных систем (у.е.) у больных с КС

Стимулируя клеточные реакции, плазмаферез усиливает общие адаптогенные возможности организма, что является важнейшим фактом с точки зрения терапевтического действия процедуры Воробьев П.А.,1998

Осложнения плазмафереза Коллапс неадекватное замещение объема удаленной плазмы Гипертермия или озноб непереносимость инфузионных средств Гипокалиемия Гипокальциемия удаление более 50% ОЦП удаление 100% ОЦП

Противопоказания 1.Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы. 2.Анемия (Hb менее 90 г/л). 3.Гипопротеинемия (уровень общего белка ниже 55 г/л) 4.Гипокоагуляция. Относительные противопоказания 1.Отсутствие венозного доступа. 2.Флебиты в стадии обострения. 3.Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Перспективные направления Сегодня перспективным следует рассматривать использование сочетания методик гемафереза, квантовой гемотерапии и озонотерапии.

Премия правительства РФ Получена премия правительства РФ в области науки и техники за разработку Современные технологии гемафереза в лечении патологических состояний в клинической медицине