Хирургия лицевого нерва Борисенко О.Н. Доктор медицинских наук ведущий научный сотрудник отделения тимпанопластики Институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко АМН Украины

Лицевой нерв Двигательная: тонус, произвольные движения, мимика Чувствительная: вместе с X слуховой проход и ушная раковина Сенсорная: ch.tympani передние 2/3 языка Секреторная: g.geniculae слезная ж-за, подъязычная и подчелюстная ж-зы Парасимпатическая: полость носа

Схема иннервации лицевого нерва

Фаллопиев канал

Диагностика Отоскопия Тест Ширмера Аудиометрия Акустический рефлекс Густометрия Чувствительность в зонах Рамсей-Ханта Электромиография КТ МРТ

Тест Ширмера

МРТ

Центральная иннервация ЛН

Оценка функции ЛН Субъективная: классификация House-Brackmann Объективная: электромиография (ЭМГ) мышц лица

Классификация House-Brackmann (1985) 1.Нормальная 2.Легкая дисфункция 3.Умеренная дисфункция 4.Выраженная дисфункция 5.Тяжелая дисфункция 6.Полный паралич

1. Нормальная функция Нормальная функция на всей территории иннервации лицевого нерва

2. Легкая дисфункция Легкая слабость, отмечаемая лишь при тщательном обследовании В покое: симметрия и тонус нормальные При движении: –Бровь и лоб: движения нормальные –Закрытие глаз: возможно при минимальном усилии и с легкой асимметрией –Рот: возможность мобилизовать углы рта при максимальном усилии и с легкой асимметрией Гемиспазм, синкинезии, контрактуры: отсутствуют

3. Умеренная дисфункция Заметная разница между двумя сторонами, но не безобразная. Нет функциональных нарушений. В покое: симметрия и тонус нормальные При движении: –Бровь и лоб: уменьшение движений –Веки: возможность закрытия век при максимальном усилии и с заметной асимметрией –Углы рта: возможность мобилизовать углы рта при максимальном усилии и с выраженной асимметрией Гемиспазм, синкинезии, контрактуры: имеются, но не тяжелые. Пациенты, имеющие выраженную синкинезию, гемиспазм или контрактуру, но не безобразную, относятся к 3 степени даже без учета двигательной активности

4. Выраженная дисфункция Выраженная слабость и/или уродливая асимметрия В покое: симметрия и тонус нормальные При движении: –Брови и лоб: нет движений –Веки: полное закрытие век при максимальном усилии невозможно –Углы рта: при максимальном усилии движения асимметричны Гемиспазм, синкинезии, контрактуры: пациенты, имеющие выраженную синкинезию, гемиспазм, контрактуру, достаточно тяжелую, чтобы нарушилось функциональное взаимодействие, относятся к 4 степени, независимо от двигательной активности

5. Тяжелая дисфункция Ощущение очень стесненного движения В покое: возможна асимметрия с опущением угла рта и уменьшением или исчезновением носогубной складки При движении: –Брови и лоб: нет движений –Неполное закрытие глаз и очень легкое движение век при максимальном усилии –Закрепощенные движения углов рта при максимальном усилии Гемиспазм, синкинезии, контрактуры: обычно отсутствуют

6. Полный паралич В покое: отсутствие тонуса и симметрии При движении: любое движение невозможно Нет синкинезий, контрактур или гемиспазма лица

Паралич ЛН консервативное лечение Вирусный: герпес, паротит, краснуха, ветрянка, СПИД, гепатит, грипп Стволовой и сосудистый (редкий): рассеянный склероз, сирингомиелия, полиомиелит Бактериальный: гнойная инфекция, туберкулез

Вирусный ЛП и паралич Белла До 21-х суток: зовиракс 10 мгкг/день на 3 приема в течение 8 дней в/в + дегидратация + КСТ - при неудаче операция. 17 % вирусных ЛП сопровождается разрушением оболочки ЛН После 21-х суток: операция - декомпрессия ЛН

Паралич ЛН хирургическое лечение Нетравматический: холестеатома Травматический: перелом пирамидки, ятрогенный Отонейрохирургический: –растяжение и/или сдавление опухолью –хирургическое перемещение –опухоль ЛН

ЛП травматический, ятрогенный или ОНХ Диагностика: ЭМГ, КТ, общее состояние Консервативное: КСТ, ЛФК Операция: на 1, 2, 3 или 2, 3 порции ЛН Доступ: в зависимости от слуха Особенности: –декомпрессия –перемещение и шов –трансплантат –анастомоз XII-VII

Ятрогенный ЛП Экстренное хирургическое вмешательство Если невозможно: КСТ и ВД Доступ: зависит от места и характера повреждения ЛН

Больной М., 6 мес после травмы

ЛП в отонейрохирургии Если ЛН пересечен и обнаружен проксимальный конец - вставка Если проксимальный конец не найден - анастомоз XII-VII

Хирургия ЛН Декомпрессия Перемещение Шов Анастомоз

Декомпрессия Тип: тотальная или частичная (2 и 3 порции) Доступ: зависит от слуха –при хорошем: СЧЯ + МЭ –при глухоте: транслабиринтный Особенности: –обнажение ЛН на 2/3 окружности –вскрытие оболочки ЛН –пересечение коленчатого узла (предупреждение ретроградной регенерации ch.tympani - крокодильи слезы)

Больной Н., 1 год после операции

Перемещение ЛН Декомпрессия + мобилизация VII 2 и VII 3 : ~ 8 мм Декомпрессия, мобилизация, диссекция ШСО: ~ 12 мм Декомпрессия, мобилизация, диссекция ШСО и VII 2 : ~ 14 мм Декомпрессия, мобилизация, диссекция ШСО, VII 2 и ОУЖ: ~ 18 мм Диастаз > 15 мм: трансплантат

Перемещение ЛН

Шов ЛН Эпи- периневральный Как можно раньше Облучение замедляет регенерацию Трофические ф-ры: КСТ, триамсинолон Нить: 9/0 Клей: результаты хуже Муфта на стыке: силикон, стенка вены

Анастомоз XII-VII VII: паротидная порция или ШСО XII: –основной ствол –нисходящая ветвь –основной ствол + нисходящая ветвь –1/2 основного ствола (May)

Условия для анастомоза XII-VII Не идентифицируется проксимальный конец ЛН Жизнеспособный дистальный конец ЛН Оба XII функционируют Удобное мышечное ложе для анастомоза

Анастомоз XII-VII Преимущества –Cхожесть физиологии и анатомии –Простота хирургической техники –Хорошие отдаленные результаты Недостатки –Гемиатрофия языка –Языко-лицевые синкинезии –Слабая функция верхней веточки ЛН

Ориентир ЛН

Топография шеи

Сопоставление нервов

Шов

Больная Л., 1 год после операции

Больная К., 4 года после операции

ЛП и атрофия мышц Паллиативная пластическая хирургия: –механическое замещение: пружинки, грузики –статические: ушивание век, подтяжки, подвешивания –динамическое: нейромышечная пластика височной и грудной мышцами