Бактериальные осложнения ОРВИ- лечение Л.А.Степанищева профессор кафедры терапии ФПДПО ЧелГМА, Челябинск, 2011

Бактериальные осложнения при ОРВИ Синуситы Пневмонии Пиелонефриты Миокардиты Менингиты Артриты и др.

Вирусная инфекция Усиление симптомов после 5 суток продолжающиеся симптомы после 10 дней Дни Симптомы EP 3 OS: острый риносинусит 12 Недели Усиление симптомов после 5 суток ОРВИ или продолжающиеся симптомы после 10 дней с общей продолжительностью менее 12 недель

Эпидемиология синуситов КТ у больных с простудой ( 48 ч) - в 87% случаев наличие синусита (у 98% больных на этом этапе отсутствует бактериальная инфекция придаточных пазух) КТ у больных с простудой ( 48 ч) - в 87% случаев наличие синусита (у 98% больных на этом этапе отсутствует бактериальная инфекция придаточных пазух) В 0,5-2,0% случав простуда осложняется острым бактериальным синуситом В 0,5-2,0% случав простуда осложняется острым бактериальным синуситом До 30 млн. жителей США ежегодно переносят острый бактериальный синусит До 30 млн. жителей США ежегодно переносят острый бактериальный синусит Острый бактериальный синусит – пятое по частоте показание для назначения антибактериальной терапии Острый бактериальный синусит – пятое по частоте показание для назначения антибактериальной терапии J.M.Gwaltney, 1994; J.G.Вartlett, 2001; I.Brook et al., 2000

ЭТИОЛОГИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА Возбудитель В среднем, % Диапазон, % Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Грамотрицательные бактерии Moraxella catarrhalis Анаэробы (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp.) Staphylococcus aureus 40-8 Streptococcus pyogenes 21-3 J.M.Gwaltney, 1996

ПЕРЕКРЕСТНАЯ СИМПТОМАТИКА ПНЕВМОНИИ И О.БРОНХИТА 2 симптома : кашель, боли в груди, гнойная мокрота или кровохарканье, острое недомогание, Т > 38 °С, фокус влажных хрипов, цианоз, частое/ затрудненное дыхание 2 симптома : кашель, боли в груди, гнойная мокрота или кровохарканье, острое недомогание, Т > 38 °С, фокус влажных хрипов, цианоз, частое/ затрудненное дыхание кашель (в течение < 4 недель) + мокрота (в течение < 2 недель) или диффузные хрипы в легких ПНЕВМОНИЯО.БРОНХИТ C Jokinen et al., 1993 M Houston et al., 1995

Диагностика внебольничной пневмонии Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово- инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово- инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей Рентгенография ОГК Рентгенография ОГК

Этиология внебольничной пневмонии у взрослых (SEPAR, 2005) Возбудители У амбулаторных пациентов У пациентов в стационаре У пациентов в ОРИТ 19%26%22% H.influenzae3%4%5% Legionella spp. 2%4%8% S.aureus0,2%1%8% Гр (-) бактерии 0,4%3%7% «Атипичные» возбудители 22%18%3% Возбудитель не установлен 60%44%42% S.pneumoniae

Антибактериальная терапия нетяжелой пневмонии «В качестве средств выбора (пациентам в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии) рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики*» «В качестве средств выбора (пациентам в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии) рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики*» * Следует отдавать предпочтение макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину,азитромицину, спирамицину * Следует отдавать предпочтение макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину,азитромицину, спирамицину

Эмпирическая АБТ ВП у взрослых (согласительные рекомендации РРО / МАКМАХ, 2010 г.) Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в амбулаторных условиях Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллинили Макролид* (внутрь) Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам ± макролид или Новый фторхинолон** (внутрь) *- азитромицин, кларитромицин **- левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин

Факторы, определяющие выбор адекватной АБТ Антимикробная активность в отношении большинства вероятных возбудителей заболевания Антимикробная активность в отношении большинства вероятных возбудителей заболевания Эпидемиологические характеристики (возраст, сопутствующие заболевания, путешествия и пр.) Эпидемиологические характеристики (возраст, сопутствующие заболевания, путешествия и пр.) Профиль безопасности (НЯ, лекарственные взаимодействия) Профиль безопасности (НЯ, лекарственные взаимодействия) Параметры PK/PD Параметры PK/PD Структура антибиотикорезистентности Структура антибиотикорезистентности Стоимость Стоимость ( P. Ball et al., JAC 2003; 49: 31) ( P. Ball et al., JAC 2003; 49: 31)

макролидный антибиотик группы азалидов Хемомицин макролидный антибиотик группы азалидов Синтезирован из молекулы эритромицина А путем введения метилированного азота в лактонное кольцо Благодаря изменению структуры, молекула приобрела лучшие характеристики: Сохранение стабильности в кислой среде желудка Расширение антимикробного спектра и более эффективное воздействие на грам«-» флору Внутриклеточный тропизм Длительный период полувыведения Уменьшение побочных явлений

Концентрации в плазме и в тканях Хемомицин Концентрации в плазме и в тканях Миндалины Плазма Простата Легкие Время (дни) Концентрация мг/л

транспорт в очаг воспаления фагоцитами Хемомицин транспорт в очаг воспаления фагоцитами После распределения в ткани значительная часть Хемомицина поглощается фагоцитами, не влияя на их функцию, и транспортируется к очагу инфекции В очаге воспаления препарат высвобождается в ответ на присутствие бактерий Концентрация Хемомицина в очагах инфекции на 24 – 34% выше, чем в здоровых тканях

Режимы дозирования АМП и комплаентность, %

Обострение ХОБЛ Цель исследования: изучить эффективность хемомицина на амбулаторном этапе при лечении бактериальных обострений ХОБЛ 2 ст.после ОРВИ

Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ Фенотип обострения ХОБЛ Вероятные патогены Антибиотики выбора Простое Haemophilus influenzae Haemophilus spp. Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae АмоксициллинДоксициклин**Ко-тримоксазол**Макролиды*** Цефалоспорины II-III ( в алфавитном порядке ) Осложненное*+ Klebsiella spp. Другие Enterobacteriaceae Возрастание устойчивости к β- лактамами Pseudomonas spp. Фторхинолоны β-Лактамы/ингибиторы β- лактамаз ( в порядке предпочтения ) Примечание: * - наличие 1 признака (ОФВ1

Дизайн исследования В группу были включены 32 человека с обострениями ХОБЛ ст., средний возраст участников этой группы составил 57,6±1,9 год. Средний стаж работы – 34,8±2,6 года. Среди пациентов группы 23 человека курили, что составило 71,9 %. В группу были включены 32 человека с обострениями ХОБЛ ст., средний возраст участников этой группы составил 57,6±1,9 год. Средний стаж работы – 34,8±2,6 года. Среди пациентов группы 23 человека курили, что составило 71,9 %. Наряду со стандартной терапией обследуемые получали хемомицин в период обострения по 500 мг один раз в день в течение 3-х дней по стандартной схеме Наряду со стандартной терапией обследуемые получали хемомицин в период обострения по 500 мг один раз в день в течение 3-х дней по стандартной схеме

Эффективность хемомицина при лечении обострений ХОБЛ - Частота обострений в течение года снижается в 2 раза -Длительность обострений снижается на 30%

Динамика симптомов одышки, кашля, выделения мокроты на фоне лечения хемомицином

Место антибиотиков в терапии обострений ХОБЛ Место антибиотиков в терапии обострений ХОБЛ Простое/неосложненное Препараты выбора Амоксициллин Азитромицин Альтернативные препараты* Амоксициллин/клавуланат Моксифлоксацин Препараты выбора Амоксициллин Азитромицин Альтернативные препараты* Амоксициллин/клавуланат Моксифлоксацин Препараты выбора Амоксициллин/клавула нат Моксифлоксацин Препараты выбора Амоксициллин/клавула нат Моксифлоксацин Обострение ХОБЛ Осложненное Без факторов риска P.aeruginosa C факторами риска P.aeruginosa Препараты выбора Флексид ® Ципрофлоксацин Препараты выбора Флексид ® Ципрофлоксацин * при неэффективности бета-лактамов/макролидов или при аллергии на них пособие для врачей "Инфекционное обострение ХОБЛ", 2009

Заключение Реальная амбулаторная практика показала, что в практической деятельности врача- терапевта при лечении бактериальных осложнений при ОРВИ и обострении ХОБЛ выбор антибактериальной терапии должен быть адекватным и необходимо учитывать эффективность и безопасность препарата.

Благодарю за внимание!