Современные представления о контроле бронхиальной астмы Чита, 24 мая 2012 Доцент кафедры терапии 2 Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования Е.В. Григорьева

«Учиться это всё равно, что грести против течения: только перестанешь и тебя гонит назад.» Китайская поговорка

GINA - основной согласительный документ по лечению БА Пересмотр 2006 – 2011гг

Ступень 1Ступень 2Ступень 3Ступень 4Ступень 5 GINA: Ступенчатая терапия бронхиальной астмы Обучение пациента Контроль над окружающей средой β 2 -агонист с быстрым началом действия по потребности Быстродействующий β 2 -агонист по потребности Варианты выбора препаратов для контроля заболевания Выберите одно Добавьте один или несколько Добавьте одно из двух или оба ИГКС в низких дозах ИГКС в низких дозах плюс ДДБА ИГКС в средних или высоких дозах плюс ДДБА Пероральный глюкокортикостероид (наименьшая доза) Антилейко- триеновый препарат ИГКС в средних или высоких дозах Антилейко- триеновый препарат Анти-IgE-терапия ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый препарат Теофиллин медленного высвобождения ИГКС в низких дозах плюс теофиллин медленного высвобождения Снижать Повышать ИГКС: ингаляционный глюкокортикостероид ДДБА: β 2 -agonist длительного действия Регулярное назначение β 2 -агонистов короткого и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

Вариабельность тяжести астмы Calhoun WJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: пациенты (%) Интермитирующая недели Средняя и тяжелая Легкая 0 n = 85, 12 нед

GINA Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2011:

GINA 2006: уровни контроля Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from: Параметры, по которым оценивается контроль над БА Уровень контроля КонтролируемаяЧастично контролируема я Не контролируемая Симптомы днемНЕТ (2 в нед)> 2 раз в недТри и более признака частичного контроля в любую неделю Ограничение активности НЕТЛЮБОЕ Симптомы ночью / пробуждения НЕТЛЮБЫЕ Потребность в ингаляциях бронхолитиков НЕТ (2 в нед)> 2 раз в нед Спирометрия (ОФВ1 или ПСВ) НОРМА

Полный Частичный Нет контроля Обострение Уровень контроля астмы На фоне терапии Время (месяцы) Варианты контроля бронхиальной астмы

Классификацию по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Для принятия решения о текущей терапии используется периодическая оценка уровня контроля над БА: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА. GINA 2006 *В России степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных целей. РРО, 2007

Сравнение результатов применения двух подходов к лечению бронхиальной астмы % пациентов, достигших контроля над БА по критериям GINA Терапия в соответствии со степенью тяжести Терапия в соответствии с уровнем контроля Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеванием в десятки раз чаще, чем лечение в соответствии со степенью тяжести Rabe K.F. et al. 2000; Bateman E.D. et al. 2004

Тяжесть и контроль (GINA 2006) Тяжесть: Выраженность заболевания до терапии Контроль: Выраженность заболевания во время терапии; как близко находится больной к «цели» GINA 2006:

Reddel HK, et al, ARJCCM 2009 : 180: 59-99

Контроль и тяжесть (GINA 2009) Контроль Контроль астмы определяется как тот уровень уменьшения или исчезновения проявлений астмы, который может быть достигнут с помощью терапии Контроль включает 2 компонента: 1) контроль астмы в настоящее время и 2) снижение риска проявлений астмы в будущем Тяжесть астмы Тяжесть астмы определяется как сложность контроля астмы с помощью терапии. Тяжесть отражает требуемый уровень терапии и активности заболевания во время лечения Reddel HK, et al, ARJCCM 2009: 180: 59-99

GINA 2006 г: концепция достижения контроля Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from: симптомы показатели спирометрии активность потребность в КДБД контроль сейчас

GINA 2009 г: концепция достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра» Taylor DR et al, ERJ 2008; 32: Reddel HK, et al, ARJCCM 2009:180:59-99 симптомы показатели спирометрии активность потребность в КДБД контроль сейчас прогресси- рование ремоделиро- вание бронхов НЛР обострения снижение риска в будущем Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2006, 2008 Available from:

Ситуация в России по данным аудита клинической практики Недостаточное использование классификации БА по уровню контроля Недостаточное знание тестов оценки астмы среди врачей и пациентов У 82% больных с неконтролируемой БА терапия не пересматривается ГФК Русь, 2009

GINA Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над астмой Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2011:

«Если Вы не можете что-то измерить, Вы не сможете это улучшить»

Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике? По выраженности симптомов? По шкалам (тестам)?

Иркутск Красноярск Новосибирск Челябинск Екатеринбург Пермь Уфа Ростов-на-Дону Краснодар Н.Новгород Москва Санкт-Петербург 26 центров в 12-ти городах России 1000 больных астмой Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011г)

Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше, чем он есть на самом деле контроль частичный контроль неконтролируемая астма

Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Врачи у своих пациентов оценивают уровень контроля существенно выше, чем он есть на самом деле контроль частичный контроль неконтролируемая астма

Как оценить уровень контроля астмы в реальной клинической практике? По выраженности симптомов? По шкалам (тестам)?

Наиболее популярные тесты оценки контроля астмы ТестАвторвозможное число баллов Asthma Control Questionnaire ACQ Juniper et al oт 0 до 6 (5-7 пунктов) Asthma Control Test ACT Nathan et al oт 5 до 25 (5 пунктов)

Juniper EF, OByrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999;14:902–907.

Опросник ACQ-5 прост и удобен в использовании¹, ² < 0.75 баллов – контролируемая астма 0.75 –1.5 баллов – частично контролируемая астма >1.5 баллов – неконтролируемая астма 1. Juniper J.E. Respir Med 2005; 99: Juniper J.E. Eur Respir 2010; 36:

Исходное значение ACQ является четким предиктором обострений в будущем Контроль над БА по критериям GОAL Исходное значение ACQ-5 Число обострений в год Хороший контроль 1,50,36** Bateman ED et al. ERS 2009 * - p

Исходный уровень контроля по ACQ-5 Bateman ED et al. ERS 2009 Среднее число обострений Дни лечения иГКС+ДДБА ACQ-5 на момент начала лечения Исходная величина ACQ-5 сохраняет прогностическое значение для риска обострений БА длительное время Анализ SMILE, COMPASS, AHEAD (n=7898)

Основные различия между опросниками Тест Asthma Control Questionnaire ACQ Asthma Control Test ACT Дневная активность Одышка Ночные пробуждения Использование КДБА Хрипы Самооценка больного нет ФВД *нет Оценка воспаления ДП нет *ACQ - 7

Доля пациентов, % Уровень контроля астмы по мнению пациентов полный хороший Выраженность симптомов астмы по данным последних 4-х недель тяжелые среднетяжелые легкие Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003 Пациенты неадекватно оценивают степень контроля своей болезни Пациенты переоценивают свое состояние даже при тяжелых проявлениях бронхиальной астмы

Роль специализированных опросников в диагностике контроля над астмой Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: р=0.13 р

Каков реальный уровень контроля астмы?

Контроль астмы вчера Субоптимальный контроль Хороший контроль Только у 5% пациентов астма хорошо контролировалась Rabe et al. Eur Respir J 2000;16:802–807 5%

50% неконтролируемая 50% хорошо контролируемая Demoly et al. Eur Respir Rev 2009; 18: 112, 105–112 Контроль астмы сегодня Великобритания – 41% Голландия – 31% США – 21% Австралия – 45% Канада – 23%

Контроль астмы сегодня РКИ комбинированных препаратов – контроль в 74% случаев Bateman et al., 2009 Широкомасштабные эпидемиологические исследования (AIRCEE, AIA, AIRAP): контроль астмы - только в 5-23% случаев ! Klaus et al., 2004, Neffen H et al., 2005

Уровень контроля астмы в России?

В России растет уровень контроля над астмой: 2006 г - 4% больных (Россия) 2007 г - 20% больных (Москва) 2009 г - 21% больных (Ярославль) 2010 г - 30% больных (Иркутск) (Данные эпидемиологического исследования) Чучалин А.Г., 2005, Архипов В.В., 2007, Поярков Н.А., 2009, Секретарева Л.Б., Уровень контроля астмы в России (динамика)

Иркутск Красноярск Новосибирск Челябинск Екатеринбург Пермь Уфа Ростов-на-Дону Краснодар Н.Новгород Москва Санкт-Петербург 26 центров в 12-ти городах России 1000 больных астмой Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Национальное исследование контроля над астмой (НИКА, 2011)

Уровень контроля над симптомами по критериям GINA, 2010 Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: контроль частичный контроль неконтролируемая астма Только 23% российских пациентов с БА достигают полного контроля заболевания (НИКА, 2011)

Контроль над астмой в РФ в 2011 по сравнению с 2005 и в сравнении с западными странами (1,2,3,4,5) 1.Цой АН с соавт. Пульмонология, 2006; 2: Demoly Р et al. Eur Respir Rev 2009; 18 (112): Fuhlbrigge A et al. Allergy Asthma Proc. 2009; 30(5): Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Контроль над астмой в РФ Доля больных с неконтролируемой астмой РФ vs США и Европа

Среди больных, у которых на момент осмотра отмечалось контролируемое течение астмы, 42% имели госпитализации по поводу астмы или тяжелые приступы, требовавшие вызова скорой помощи. Общего контроля над астмой (= контроль над симптомами + отсутствие обострений в течение года) – достигли только 13.4% больных. Основная цель оказания медицинской помощи больным астмой – достижение общего контроля над астмой. Основная цель оказания медицинской помощи больным астмой – достижение общего контроля над астмой. Контроль над астмой не гарантирует больному полное отсутствие обострений (НИКА 2011) 1. Архипов В.В. Пульмонология 2011; 6: Reddel H. Am J Respir Crit Care Med 2009;180: 59–99.

Непрямые показатели контроля бронхиальной астмы Уровни медицинской помощи Консультации в первичном звене Врач первичного звена, личная встреча Медицинская сестра первичного звена, личная встреча Телефонная консультация Визит на дом «Плановая» консультация по инициативе врача/медицинского работника Консультация по инициативе пациента Незапланированное использование вторичной медицинской помощи Применение системных кортикостероидов Данные об экономике здравоохранения

Почему достижение контроля астмы имеет значение? Пациенты с плохим контролем: Госпитализируются приблизительно в 2 раза чаще, чем пациенты с хорошим контролем 1 Имеют повышенный риск будущих обострений 2 1. GINA Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

Как достичь полного контроля симптомов астмы?

Как добиться контроля над симптомами? Ингаляционные ГКС Комбинация иГКС + ДД ß 2 -агонистов – более эффективная тактика Серетид и Симбикорт обеспечивают сходный уровень контроля над астмой «сейчас»

Роль ГКС и LABA в достижении контроля Pauwels RA et al N Engl J Med

Комбинированная терапия астмы Хороший контроль Хороший контроль у 74 % больных ¹ у 43 % больных(Швейцария) ² у 38% (РФ)³ больных Клинические исследования Те же препараты в реальной жизни Данные получены у больных, которых наблюдают специалисты-пульмонологи 1-Bateman ED еt аl ERS 2009# Leuppi et аl Curr med Res Opin Vot Секретарева Л.Б., 2010

Симбикорт и Серетид обеспечивают одинаковый уровень контроля над астмой «сейчас» Dahl R. et al. Respir Med, 2006; Vol. 100: 152–1162. Aalbers R at al. Current Med Res and Opinion 20, NO. 2, 2004, 225–240 Kuna P et al. Abstract presented at the ERS Congress 2006 Bousquet J. et al. Abstract presented at the ERS Congress 2008 Vogelmeier C. et al. Eur Respir J 2005; 26: 819–828 Способ оценки контроля ИсследованиеСеретидСимбикорт Доля больных с хорошим контролем астмы EXCEL (фиксированная доза Симбикорта) 70 SUND (гибкое дозирование Симбикорта) 5054 Доля бессимптомных дней COMPASS43,741,3 AHEAD48,146,7 Шкала ACQ 5 COSMOS1,871,86

Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007 Изменение общего балла по ACQ Симбикорт ЕИ САЛМ/ФЛУ Нед. Исследование COSMOS 2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой Улучшение контроля

Kuna P et al. Int J Clin Practice 2007 Изменение общего балла по ACQ Симбикорт ЕИ САЛМ/ФЛУ Нед. Исследование COSMOS 2143 больных с тяжелой бронхиальной астмой Улучшение контроля В группе Симбикорта, по сравнению с Серетидом: риск обострений БА на 33% ниже риск госпитализации на 31% ниже ср. доза ГКС на 32% ниже Симбикорт в режиме единого ингалятора у больных с тяжелой БА и Серетид в фиксированной дозе

КОНТРОЛЬ «СЕЙЧАС» СНИЖЕНИЕ РИСКА В БУДУЩЕМ Симбикорт = др. иГКС + ДДБА Симбикорт в режиме ЕИ более эффективен, чем альтернативные виды терапии, включая иГКС+ДДБА 2009 г: достижение концепция «сегодня» и снижение риска «завтра»

Demoly et al. Respir Med 2009; 103: Симбикорт для базисной терапии и по потребности обеспечивает более высокие показатели контроля, чем соблюдение существующих рекомендаций Исследование CHAMPION 18 стран – 7855 больных

Сроки улучшения клинических параметров течения астмы* * Woolcock et al. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1: Годы Месяцы ДниНедели Нет ночных симптомов Нормализация утренней ПСВ Нормализация ОФВ1 Уменьшение бронхиальной гиперреактивности Нет потребности в короткодействующих 2 агонистах Доля пациентов, имеющих улучшение, % Начало терапии ИГКС Вывод: эффективную противовоспалительную терапию при астме необходимо проводить длительно (в течение месяцев и даже лет), даже в отсутствие каких-либо симптомов астмы

Заключение В Согласительных рекомендациях ATS/ERS, 2009 даны новые определения понятия контроль и тяжесть астмы Рекомендовано использование современных тестов оценки контроля астмы В зависимости от выявленного уровня контроля необходима коррекция фармакотерапии Достижение контроля «сейчас» одинаково возможно с помощью фиксированных комбинаций (Серетид, Симбикорт) Снижение риска «завтра» более эффективно при использовании симбикорта в режиме «единого ингалятора» для базисной терапии и по потребности Поддержание контроля должно осуществляться длительно (месяцы, годы)

Заключение В Согласительных рекомендациях ATS/ERS, 2009 даны новые определения понятия контроль и тяжесть астмы Рекомендовано использование современных тестов оценки контроля астмы В зависимости от выявленного уровня контроля необходима коррекция фармакотерапии Необходимо стремиться к достижению общего контроля над астмой, т.е. не только купировать симптомы, но и предотвращать обострения заболевания.

Дальнейшее улучшение мониторинга БА индивидуализация плана ведения и простота для пациента; новейшие технологические разработки: - портативный цифровой пикфлоуметр, - использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов, - интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз. John Rees, British Medical Journal, 2006; 332:

Благодарю за внимание!