Вторичная профилактика ишемического инсульта: международные рекомендации и реальная практика Парфенов Владимир Анатольевич Кафедра нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Вторичная профилактика ишемического инсульта: международные рекомендации и реальная практика Парфенов Владимир Анатольевич Кафедра нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова

Содержание Актуальность проблемы вторичной профилактики инсульта Актуальность проблемы вторичной профилактики инсульта Международные рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта Международные рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта Реальная практика ведения больных, перенесших ишемический инсульт Реальная практика ведения больных, перенесших ишемический инсульт

Инсульт Инсульт Ежегодно в мире регистрируется 20 миллионов инсультов, в России – инсультов Ежегодно в мире регистрируется 20 миллионов инсультов, в России – инсультов Инсульт - третья по частоте причина смертности и первая по частоте причина стойкой инвалидности в развитых странах Инсульт - третья по частоте причина смертности и первая по частоте причина стойкой инвалидности в развитых странах Инсульт Инсульт 70-85% ишемический инсульт (инфаркт головного мозга) 70-85% ишемический инсульт (инфаркт головного мозга) 15-25% кровоизлияние в мозг 15-25% кровоизлияние в мозг 3-5% субарахноидальное кровоизлияние 3-5% субарахноидальное кровоизлияние

Смертность (2006) общая, от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта у женщин лет ССЗ Смертность ССЗ ИБС Инсульт Общая Все причины

Ведение больного ишемическим инсультом Острейший период Отделение интенсивной терапии Stroke unit Отделение реабилитации Восстановление утраченных двигательных, речевых и других функций Разработка программы вторичной профилактики инсульта Социальная и психологическая помощь

Содержание Актуальность проблемы вторичной профилактики инсульта Актуальность проблемы вторичной профилактики инсульта Международные рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта Международные рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта Реальная практика ведения больных, перенесших ишемический инсульт Реальная практика ведения больных, перенесших ишемический инсульт

European Stroke Organisation (ESO) Executive CommitteeEuropean Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack // Cerebrovasc Dis. 2008; 25: Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline //Stroke : ESO Writing Committee European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee ESO Writing Committee

Типы церебральных инфарктов Кардиальная эмболия Артериальный тромбоз, поражение крупных артерий Лакунарный инфаркт, поражение мелких артерий Другие причины (расслоение артерии и др.) или криптогенный инсульт

Вторичная профилактика инсульта Нелекарственные методы: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, диета, достаточная физическая активность Снижение относительного риска развития повторного инсульта на 30-40% Снижение относительного риска развития повторного инсульта на 30-40% Предупреждение инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний Предупреждение инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний Hackam D.G. et al., Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke // Stroke. 2007; 38: Hackam D.G. et al., Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke // Stroke. 2007; 38:

Регулярные физические нагрузки (пешие прогулки) способствуют снижению веса, нормализации артериального давления, повышению настроения и вследствие этого снижают риск повторного инсульта и других сердечно- сосудистых заболеваний

Вторичная профилактика ишемического инсульта 1. Антитромботическая терапия Антитромбоцитарные средства (антиагреганты) – некардиоэмболический инсульт 2. Непрямые антикоагулянты (варфарин) – кардиоэмболический инсульт 3. Антигипертензивные средства 4. Статины 5. При стенозе ВСА 50%-99% диаметра - хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия, стентирование и др.)

Профилактика кардиоэмболического инсульта - варфарин При мерцательной аритмии, аневризме сердца, заболеваниях клапанов сердца, протезировании клапанов сердца и некоторых других заболеваниях сердца, вызывающих церебральную эмболию При мерцательной аритмии, аневризме сердца, заболеваниях клапанов сердца, протезировании клапанов сердца и некоторых других заболеваниях сердца, вызывающих церебральную эмболию Отсутствие противопоказаний к применению непрямых антикоагулянтов Отсутствие противопоказаний к применению непрямых антикоагулянтов Варфарин в дозе 2,5-10 мг в сутки под контролем МНО (2,0-3,0) Варфарин в дозе 2,5-10 мг в сутки под контролем МНО (2,0-3,0) Снижение риска развития инсульта в среднем на 69% Снижение риска развития инсульта в среднем на 69%

Антитромбоцитарные средства для вторичной профилактики некардиоэмболического инсульта Аспирин мг/сутки (тромбоАСС, аспирин-кардио и другие) Аспирин мг/сутки (тромбоАСС, аспирин-кардио и другие) Клопидогрель (плавикс) 75 мг/сутки Клопидогрель (плавикс) 75 мг/сутки Агренокс (дипиридамол 200 мг в комбинации с 25 мг аспирина) два раза в сутки Агренокс (дипиридамол 200 мг в комбинации с 25 мг аспирина) два раза в сутки

1,01,00,50,501,51,52,02,0 Контроль лучшеАнтиагреганты лучше Antithrombotic Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: Антиагреганты снижают риск всех сосудистых событий ( ИМ, инсульт, сосудистая смерть; мета-анализ исследований (n= ) Относительный риск Инфаркт миокарда в анамнезе ТИА/ишемический инсульт в анамнезе Стабильная стенокардия % % % % % Периферический атеросклероз Атеросклероз сонных артерий % Все больные высокого риска

Рекомендации по ведению больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, Европейского общества по инсульту (ESO, 2008) *препарат не зарегистрирован на российском рынке ESO Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2008;25: монотерапии клопидогрелем.

Антигипертензивная терапия для профилактики повторного ишемического инсульта Постепенное снижение АД (10/5 мм рт.ст. и более) рекомендовано как больным с артериальной гипертонией, так и с нормальным АД; оптимальное АД индивидуально, эффективно постепенное достижение 130/80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний (стеноз сонных артерий, особенно двусторонний) Постепенное снижение АД (10/5 мм рт.ст. и более) рекомендовано как больным с артериальной гипертонией, так и с нормальным АД; оптимальное АД индивидуально, эффективно постепенное достижение 130/80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний (стеноз сонных артерий, особенно двусторонний) Могут быть использованы различные антигипертензивные средства с учетом индивидуальных показаний Могут быть использованы различные антигипертензивные средства с учетом индивидуальных показаний В комбинированной или монотерапии следует использовать диуретик индапамид (арифон), ингибиторы АПФ (периндоприл в комбинации с индапамидом, рамиприл) или ингибиторы рецепторов ангиотензина II (эпросартан) В комбинированной или монотерапии следует использовать диуретик индапамид (арифон), ингибиторы АПФ (периндоприл в комбинации с индапамидом, рамиприл) или ингибиторы рецепторов ангиотензина II (эпросартан)

Повторный инсульт (доля больных) P

Больные с повторным инсультом45% Всего 19% Деменция Больные с повторным инсультом34% Всего 12% Недееспособность Больные с повторным инсультом27% Всего 25% Снижение относительного риска Снижение риска (95%д.и.) Выраженные нарушения когнитивной функции Снижение риска развития деменции, когнитивных нарушений и инвалидности при использовании комбинации периндоприла и индапамида 0.55 ( ) 0.81 ( ) 0.66 ( ) 0.88 ( ) 0.73 ( ) 0.75 ( )

Каротидная эндартерэктомия (показания) недавно (до 180 суток) перенесенные ТИА или ишемический инсульт с незначительной степенью инвалидности, желательно как можно скорее (в первые две недели) недавно (до 180 суток) перенесенные ТИА или ишемический инсульт с незначительной степенью инвалидности, желательно как можно скорее (в первые две недели) небольшая частота осложнений (менее 6%) у хирурга небольшая частота осложнений (менее 6%) у хирурга 1. всем при стенозе 70-99% 2. некоторым (мужчинам с недавним ТИА или инсультом) при стенозе 50-69% при частоте осложнений у хирурга менее 3%

Эффективность каротидной эндартерэктомии у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт, в зависимости от времени выполнения операции (по Rothwell P.M., Eliasziw M. с соавт., 2004) Степень стеноза и срок выполнения операции Снижение относительного риска развития ишемического инсульта в течение 5 лет Среднее число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы предупредить один инсульт Выраженный стеноз (70-99%) Операция в течение 2 недель 30%3 Операция в течение 2-4 недель18%6 Операция в течение 1-3 месяцев11%9 Операция более чем через 3 месяца9%11 Умеренный стеноз (50-69%) Операция в течение 2 недель 15%7 Операция в течение 2-4 недель3%33 Операция в течение 1-3 месяцев4%25 Операция более чем через 3 месяца-3% (отрицательный эффект) -

Каротидная эндартерэктомия – профилактика повторного ишемического инсульта Место разреза Место разреза ОСА Удаление бляшкиНаложение заплатки на ОСА

Каротидное стентирование – вторичная профилактика ишемического инсульта

Левая внутренняя сонная артерия до и после стентирования

Статины Лечение статинами рекомендовано больным с некардиоэмболическим типом ишемического инсульта Лечение статинами рекомендовано больным с некардиоэмболическим типом ишемического инсульта При кардиоэмболическом инсульте статины назначаются при наличии дополнительных показаний При кардиоэмболическом инсульте статины назначаются при наличии дополнительных показаний

Снижение риска развития инсульта при лечении статинами Снижение холестерина ЛПНП на 10% уменьшает риск инсульта на 15,6%

Снижение частоты развития инсульта на 16% при лечении аторвастатином

Содержание Актуальность проблемы вторичной профилактики инсульта Актуальность проблемы вторичной профилактики инсульта Международные рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта Международные рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта Реальная практика ведения больных, перенесших ишемический инсульт Реальная практика ведения больных, перенесших ишемический инсульт

История пациента К., 58 лет Артериальная гипертония с 45 лет, ишемическая болезнь сердца с 55 лет; принимал аспирин по 100 мг в сутки и антигипертензивные средства (энап, атенолол) Артериальная гипертония с 45 лет, ишемическая болезнь сердца с 55 лет; принимал аспирин по 100 мг в сутки и антигипертензивные средства (энап, атенолол) Ишемический инсульт в бассейне левой СМА с полным восстановлением в 57 лет с последующим наблюдением невролога: прием аспирина по 100 мг в сутки, «курсовое лечение» (2-3 лекарственных средства в течение месяца) Ишемический инсульт в бассейне левой СМА с полным восстановлением в 57 лет с последующим наблюдением невролога: прием аспирина по 100 мг в сутки, «курсовое лечение» (2-3 лекарственных средства в течение месяца)

История пациента К., 58 лет Повторный инсульт через шесть месяцев в бассейне СМА с выраженной инвалидностью: Повторный инсульт через шесть месяцев в бассейне СМА с выраженной инвалидностью: 1. Тотальная афазия 2. Правосторонняя гемиплегия 3. Правосторонняя гемианестезия

История болезни К., 58 лет (ошибки в ведении) Не проводилось дуплексное сканирование сосудов шеи (при повторной госпитализации выявлена закупорка внутренней сонной артерии) Не проводилось дуплексное сканирование сосудов шеи (при повторной госпитализации выявлена закупорка внутренней сонной артерии) Не оптимизирована антитромбоцитарная терапия Не оптимизирована антитромбоцитарная терапия Не достигнуто нормальное артериальное давление (не проводился подбор антигипертензивных средств) Не достигнуто нормальное артериальное давление (не проводился подбор антигипертензивных средств) Не использовались статины Не использовались статины

Вторичная профилактика ишемического инсульта: действительность Большинство больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, не проводят эффективную профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний Большинство больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, не проводят эффективную профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний Значительная часть больных курсами принимают лекарственные средства, эффективность которых не доказана, при этом не используются антитромбоцитарные средства и другие эффективные методы вторичной профилактики ишемического инсульта Значительная часть больных курсами принимают лекарственные средства, эффективность которых не доказана, при этом не используются антитромбоцитарные средства и другие эффективные методы вторичной профилактики ишемического инсульта

Ведение больного с цереброваскулярным заболеванием Rother J. et al. REACH Registry // Cerebrovasc. dis. 2008; 25:

Больные, перенесшие ишемический инсульт и ТИА в течение месяца до инсульта (Парфенов В.А., Рагимов С.К. Неврологический журнал 2011, 2, С ) Больные, перенесшие ишемический инсульт и ТИА в течение месяца до инсульта (Парфенов В.А., Рагимов С.К. Неврологический журнал 2011, 2, С )

Регулярный прием лекарственных средств в течение 12 месяцев в группе 46 пациентов, перенесших ТИА (Парфенов В.А., Рагимов С.К. Неврологический журнал 2011, 2, С )

Профилактическая терапия у 350 больных, перенесших инсульт (Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, 1, С )

(Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, 1, С ) Летальность в течение 5 лет в зависимости от регулярности лечения у больных, перенесших ишемический инсульт (Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, 1, С )

( Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, 1, С ) Основные сосудистые события в течение 5 лет в зависимости от регулярности лечения у больных, перенесших ишемический инсульт ( Вербицкая С.В., Парфенов В.А Неврологический журнал 2011, 1, С )

Пациентка М, 74 лет Перенесла ишемический атеротромботический инсульт в вертебробазилярном бассейне хорошим восстановлением Перенесла ишемический атеротромботический инсульт в вертебробазилярном бассейне хорошим восстановлением Стеноз сонных и позвоночных артерий с обеих сторон до половины диаметра Стеноз сонных и позвоночных артерий с обеих сторон до половины диаметра Длительное время страдает артериальной гипертонией с обычным АД /90 мм рт. ст. Длительное время страдает артериальной гипертонией с обычным АД /90 мм рт. ст. Страдает сахарным диабетом Страдает сахарным диабетом

Пациентка М, 74 лет, высокий риск повторного инсульта Вторичная профилактика ишемического инсульта ( согласно Европейским рекомендациям ESO 2008) Диета, умеренные физические нагрузки, лечение сахарного диабета Диета, умеренные физические нагрузки, лечение сахарного диабета Постепенное снижение АД до /80 мм.рт.ст путем назначения антигипертензивных средств (нолипрел 1 табл) Постепенное снижение АД до /80 мм.рт.ст путем назначения антигипертензивных средств (нолипрел 1 табл) Контроль уровня холестерина: липримар 20 мг в сутки Контроль уровня холестерина: липримар 20 мг в сутки Антиагрегантная терапия: плавикс 75 мг один раз в сутки Антиагрегантная терапия: плавикс 75 мг один раз в сутки

Обращения в поликлинику по месту жительства регулярно 2-4 раза в год проводить курсы нейропротективной терапии; регулярно 2-4 раза в год проводить курсы нейропротективной терапии; « необходимо делать перерывы в лечении, чтобы не повредить печень»; « необходимо делать перерывы в лечении, чтобы не повредить печень»; «отменить липримар, потому что уровень холестерина снизился в сыворотке крови»; «отменить липримар, потому что уровень холестерина снизился в сыворотке крови»; «отменить плавикс, потому что стали появляться подкожные гематомы, перед этим обязательно проверить содержание протромбина в сыворотке крови» «отменить плавикс, потому что стали появляться подкожные гематомы, перед этим обязательно проверить содержание протромбина в сыворотке крови»

Вторичная профилактика инсульта Комбинация нескольких Комбинация нескольких методов профилактики: диета, физическая активность, антитромбоцитарное средство, нормализация артериального давления, статин Снижает риск развития повторного инсульта на 80%, предупреждает 4 из 5 возможных инсультов Снижает риск развития повторного инсульта на 80%, предупреждает 4 из 5 возможных инсультов Предупреждает инфаркт миокарда и другие сердечно-сосудистые заболевания Предупреждает инфаркт миокарда и другие сердечно-сосудистые заболевания Hackam D.G. et al., Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke // Stroke. 2007; 38: