Заболевания желудочно- кишечного тракта и тревога: прошлое и настоящее психосоматической концепции

Распространенность тревожных расстройств среди населения Kessler et al., Arch Gen. Psychiatry. 1994;51:8 24 млн.

Генерализованное тревожное расстройство (Ж.-М. Шиньон, 2001; Шталь, 1999) Вне зависимости от конкретного жизненного события Не менее 6 месяцев, Чаще хроническое состояние c периодами обострений Требует длительной терапии Частота – от 3% до 10%

Генерализованное тревожное расстройство Соматические симптомы тревоги учащенное сердцебиение приливы жара или холода потливость, холодные и влажные ладони ощущение «кома» в горле чувство нехватки воздуха боли в груди тошнота, понос, боли в животе сухость во рту головокружение, предобморочное состояние тремор, мышечные подергивания, вздрагивания напряжение и боль в мышцах учащенное мочеиспускание снижение либидо, импотенция. Психические симптомы тревоги тревога беспокойство по мелочам раздражительность и нетерпеливость ощущение напряженности, скованность неспособность расслабиться ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва невозможность сконцентрироваться ухудшение памяти трудности засыпания и нарушения ночного сна быстрая утомляемость страхи 80% пациентов обращаются к врачам общего профиля по поводу соматических расстройств 80% пациентов обращаются к врачам общего профиля по поводу соматических расстройств

Старостина Е.Г., РМЖ, 2005

Атаракс в лечени и ГТР Оценка соматического состояния по шкале Ferreri (E.Hantouche, M.Ferreri, 2000)

ПСИХОСОМАТИКА Нет медицины психосоматической и непсихосоматической. Есть просто медицина. Э.Берн (от психо... и греч. soma - тело) - подход к объяснению соматических заболеваний, при котором особое внимание уделяется роли психических факторов. - течение в современной американской и западноевропейской медицине, возникшее на основе применения психоанализа к истолкованию и терапии т. н. неврозов органов и органических заболеваний (Данбар, Адександер - выделение типичных «псиохосоматозов») - изучение психосоматических корреляций (Вульф, Розе) - изучение психической пограничной психической патологии у пациентов с соматической патологией (Смулевич А.Б., Александровский) - изучение влияние психических факторов (напр., стресса, депрессии) на биологическую соматическую реактивность, иммунитет, течение заблолеваний и т.п. (Чазов Е., Симаненков А.) Внимание!! Многие заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, СРК и др.) традиционно долгое время считались психосоматозами!

Психосоматический подход Психические расстройства у пациентов с соматической патологией: 1.реакция на болезнь 2.характерологические особенности 3.стертые формы психической патологии

Депрессия и тревога в общей медицинской практике 10-кратный рост частоты тревожных и аффективных расстройств за 10 лет (с 0,4% в 1980г. до 10% в 1990г.)* Дальнейший рост числа депрессий в течение 20 лет Частота депрессий в общей медицине составляет более 29% и превосходит частоту АГ** Депрессия составляет 12% в структуре всех причин инвалидности (до 20% в 2020г. – 2-е место после ИБС)*** 80% пациентов с депрессивными и тревожными состояниями лечатся у врачей-интернистов Правильный диагноз устанавливается 10-15% пациентам, адекватное лечение психотропными препаратами получают 13%**** *данные ВОЗ, Sarotrius et al., 1995 ***А.Б.Смулевич, 2003 **S.Dubovsky, 2003; исследование Компас **** D. Michoulon, 2003

Обучение врачей-интернистов – важная задача!* Потребность в специализированной помощи намного превосходит возможность психиатрической службы Неподготовленность психиатрической службы к интеграции с общей медициной Отказ пациентов от помощи психиатров (боязнь компрометации, «ярлыка». Психотропных средств) Консультативная психиатрическая помощь в многопрофильных больницах оказывается помощь лишь 2% пациентам с психической патологией *А.Б.Смулевич, 2003

Актуальность проблемы Тревога и депрессия *– Ухудшает течение соматических заболеваний, Затрудняет диагностику Могут провоцировать соматическое заболевание Ухудшает контакт с врачом Значительно снижает комплаентность и приверженность назначенной терапии Повышают частоту обращаемости к врачам-интернистам **** W.Katon et al., 2003

Заболеваемость тревожных пациентов выше, чем в общей популяции 30% 12% 27% 11% 26% 12% 16% 7% 15% 2% 4% 12% Связь стресса и тревоги с соматическими заболеваниями (Бобров А.Е., 2002)

Частота тревоги (ГТР) у пациентов с соматической патологией % пациентов Hater et al., 2003

Полисистемность соматических проявлений тревоги тревогатревога Нервная система головокружение дурнота тремор вздрагивания парестезии мышечные подергивания мышечные судороги Сердечно-сосудистая система тахикардия экстрасистолия кардиалгия АД или ф-н Рейно акроцианоз волны жара и холода Респираторная система нехватка воздуха одышка удушье «ком» в горле утрата автоматизма дыхания зевота Гастроинтестиналная система тошнота рвота сухость во рту отрыжка метеоризм запоры, поносы абдоминалгия Терморегуляционная система неинфекционный субфебрилитет ознобы гипергидроз Уро-генитальная система полиурия цисталгии зуд и боли в аногенитальной зоне

Терапевты

Тревога и заболевания ЖКТ Высокая частота маскирования тревожных расстройств симптомами заболеваний ЖКТ (дискомфорт, тошнота, боли, нарушение аппетита…) Высокая частота тревоги у пациентов с заболеваниями ЖКТ («особый характер», предрасположенность, реакция на болезнь…) Отрицательное влияние на течение заболевания ЖКТ Cостояние ЖКТ – одна из наиболее частых ипохондрических фиксаций Кортиколиберин, норадренилин, серотонин, гистамин

(Из.ст. Е.Г.Старостиной, 2005, Balltnger, 2001 ) Кортиколиберин, норадренилин, серотонин, гистамин

Симптомы тревоги как маски заболеваний ЖКТ Нарушение аппетита (анорексия, булимия) Психогенная тошнота и рвота Функциональные поносы (запоры – депрессия) Абдоминальные алгии (стойкие – чаще депрессия) Нарушение моторики (синдром раздраженного кишечника, эзофагальный рефлюкс, психзогенные дискинезии желчных путей…)

ЖКТ «маски» тревоги и депрессии Необычность жалоб Текучесть, изменчивость жалоб Обострение на эмоциональном фоне Суточные колебания в уровне р-в Наличие других симптомов заболевания ЖКТ Объективизация заболеваний ЖКТ!!

Заболевания ЖКТ, наиболее часто сопровождающиеся тревогой Язвенная болезнь желудки а 12-перстной кишки Хронический, эрозивный гастрит ГЭРБ Болезнь оперированного желудка Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения Дискинезия желчных путей, желчно-каменная болезнь Синдром раздраженного кишечника Хронический панкреатит…..

СРК – синдром раздраженного кишечника J. Da Costa, 1871 г., H. Bockus в 1929 г., - "синдром раздраженной толстой кишки, "спазмированная толстая кишка", "спастический колит", "невроз толстой кишки", "дискинезия толстой кишки", "функциональная диарея", "функциональная энтероколонопатия", "нервная диарея". Эпидемиологические показатели - - наиболее распространенным психосоматическим расстройствам (А.Б. Смулевич и соавт., 1999). - 1/5 всего населения страдает симптомами СРТК в те или иные периоды жизни распространенность - в 8-19% (D.A. Drossman, 1994). - симптомы СРТК выявляются у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам (R.F. Harvey и соавт., 1983). Клинические представления: - являются нарушения моторной функции толстого кишечника - изменениях стула (запоры, диарея, смешанные варианты) - абдоминалгии (спастические боли, изолированные или эпизодические, возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота).

Диагностические критерии СРК ("Римские" критерии): Следующие симптомы, непрерывные или рецидивирующие в течении более 3 мес: 1. Боли или ощущения дискомфорта в области живота, которые а) облегчают после дефекации и/или б) связанные с частотой стула и/или в) связаны с изменениями в консинтенции стула 2. Дополнительно 2 или более из следующих симптомов в течении более 1/4 числа дней: а)изменение частоты стула(более 3 позывов в день или менен 3 в неделю ); б) изменение консинтенции стула(твердый или жидкий); в) изменение пассажа (ускоренеие или ощущение неполного освобождения толстой кишки); г) выделение слизи; д) чувство распирания или расширение кишечника. (Цит. по W.G. Thompson и соавт. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol. Int. 1988; 2: 92-5).

СРК (синдром раздраженного кишечника) У 40% с СРК – симптомы ГТР (на более поздних стадиях – симптомы депрессии) У 50-88% пациентов с ГТР – симптомы СРК Традиционно назначают: спазмолитики + антидепрессанты ТЦА, бензодиазепины (Harter at al., 2003)

Опасности, подстерегающие терапевта Отнести СРК к чисто нервным (или психическим) заболеваниям Возлагать надежду на успокаивающий эффект «дальнейших обследований» Не назначить своевременно лекарства, снижающие тревогу и депрессию (Феварин, Атаракс) Не настоять на консультации психиатра (психотерапевта) Не использовать современный арсенал гастоэнтерологических средств (Махов В.Н., ММА им.Сеченова, 2006)

Пример «классичского психосоматоза» (Александер, 1969; Кискер с соавт., 1999) «Психогенный генез» язвенной болезни (до начала 80-х годов) Открытие Helicobacyer pilory – антихеликобактерная терапия Широкое исследование H.pilory – 90% инфицированных (конец 90-х) Исследования влияние психологических факторов на иммунитет с 2000-х (Goodwin, Stein, Psychosomatic Medicine, 2001) Язвеная болезнь желудка и 12- перстной кишки

Тревога и язвенная болезнь ГТР повышает риск развития язвенной болезни в 2,2 раза Язвенная болезнь повышает риск развития ГТР – в 2,8 раз Наличие тревоги отрицательно влияет на срок заживление язвенных дефектов Увеличивает риск обострений (Goodwin, Stein, Psychosomatic Medicine, 2001)

Традиционно широко используются в комплексной терапии заболеваний ЖКТ Эглонил Седуксен Феназепам ТЦА СИОЗС….

Атаракс Эффективная терапия тревоги Возможность длительного применения и повторных курсов Улучшение функции сна Отсутствие поведенческой токсичности Улучшение когнитивной функции и работоспособности Коррекция вегетативных симптомов Противорвотный и противотошнотный рефлекс Повышает эффективность соматической терапии у пациентов с заболеваниями ЖКТ (Еганян Г., 2006)

Коррекция вегетативных нарушений Бронхорасширяющий эффект (облегчение дыхания) Холинолитичекий Антигистаминный эффекты Противозудный эффект Спазмолитичекий эффект Противорвотный Противотошнотный эффект

Ваши вопросы??

Грандаксин Основная задача показать врачу то, что Грандаксин является бензодиазепиновым производным Официальные противопоказания у препарата Грандиксин – психопатии, депрессивные состояния, дыхательная недостаточность – это противопоказания для бензодиазепинов. При депрессии – бензодиазепины могут усилить суицидальные тенденции У психопатических личностей – выше склонность к развитию зависимости Бензодиазепины угнетают дыхательный центр и поэтому противопоказаны при дыхательной недостаточности

Побочные эффекты бензодиазепинов 1.Явления гиперседации: дозозависимые дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, угнетение когнитивных функций (память, внимание, мышление) 2.Миорелаксация : общая слабость / слабость в различных группах мышц 3.«Поведенческая токсичность»: объективно отмечаемые при нейропсихологическом тестировании и проявляющиеся даже при мин. дозировках легкие нарушения когнитивных функций и психомоторных навыков 4.«Парадоксальные реакции»: усиление ажитации и агрессивности, нарушения сна (проходят спонтанно или при снижении дозы) 5.Психическая и физическая зависимость: возникает при длительном применении ( 6-12 мес непрерывного приема) и проявляется феноменами, схожими с невротической тревогой.

Синдром отмены Наблюдается у 40-80% пациентов, которых лечили более 4 месяцев, даже после постепенной отмены препарата Наблюдается при использовании бензодиазепинов как с длинным, так и с коротким периодом полувыведения Складывается из старых (обратное действие) и новых симптомов (отмена) Достигает максимума после снижения дозы и в большинстве случаев исчезает через несколько недель

Рецидивы тревожных состояний Начинаются более медленно, чем симптомы отмены Максимум через 3 недели после отмены Интенсивность симптомов в большинстве случаев не больше, чем в начале

Атаракс - свойства производное пиперазина, блокатор Н-1 гистаминовых рецепторов, небензодиазепиновый транквилизатор (анксиолитик) метаболизируется в печени, активный метаболит - цетиризин проходит через ГЭБ и плацентарный барьер действия: седативное, противорвотное, антигистаминное, м-холиноблокирующее, миорелаксирующее, вегетостабилизирующее (улучшение сна?) быстрая абсорбция из ЖКТ и накопление в тканях. C max отмечается через 2 часа после приема быстрый клинический противотревожный эффект антигистаминный эффект - через 1 час после приема внутрь седативный - через 5-10 мин после приема жидких форм и мин после приема таблеток

Лекарственное взаимодействие Не взаимодействует с: пролонгированными формами нитроглицерина бета-адреноблокаторами блокаторами медленных кальциевых каналов диуретиками антиаритмическими и гипотензивными средствами Потенцирует действие: наркотических анальгетиков барбитуратов транквилизаторов снотворных средств алкоголя

Шкала FARD: оценка когнитивных функций E. Hantouche, M.Ferreri, 2000 p=0,04 p=0,02 p=0,01 + % улучшения Дни

E. Hantouche, M.Ferreri, 2000 Шкала FARD: оценка уровня бодрствования p=0,003 p=0,0001 p=0,004 + % улучшения Дни

Ансксиолитик первого выбора Высокая безопасность: НЕТ лекарственной зависимости НЕТ синдрома отмены Минимальное лекарственное взаимодействие Быстро восстанавливает работоспособность и улучшает когнитивную функцию у пациентов с тревожными состояниями Не включен в Перечень наркотических средств «Бабаяновский список» Оптимальное сочетание с антидепрессантами (СИОЗС) Может быть выписан всем пациентам льготных категорий бесплатно Атаракс

КОРОТКАЯ ШКАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРЕВОГИ Пожалуйста, ответьте на следующие четыре вопроса: 1. Чувствуете ли Вы себя взвинченным и возбуждённым? 2. Испытываете ли Вы излишнее беспокойство? 3. Легко ли Вы раздражаетесь? 4. Трудно ли Вам расслабиться? Если Вы ответили утвердительно лишь на один вопрос, Ваш уровень тревоги, скорее всего, является нормальным. Если же Вы ответили положительно на любые два и более из перечисленных вопросов, Вам необходимо ответить ещё на 5 вопросов 5. Плохой ли у Вас сон? 6. Испытываете ли Вы головные боли, или боли в шее, или чувство сдавления в горле? 7. Наблюдаются ли у Вас следующие симптомы: головокружение, дрожь, потливость, понос, частое мочеиспускание, покалывания в области языка и другие вегетативные проявления тревоги? 8. Обеспокоены ли Вы состоянием своего здоровья? 9. Трудно ли Вам заснуть? Оценка результатов: За каждый положительный ответ даётся один балл. Состояние патологической тревоги можно предположить при сумме баллов 5 и выше. КОРОТКАЯ ШКАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕПРЕССИИ Пожалуйста, ответьте на следующие четыре вопроса: 1. Ощущаете ли Вы утрату энергичности? 2. Испытываете ли Вы чувство утраты интереса к окружающему миру? 3. Испытываете ли Вы неуверенность в себе? 4. Ощущаете ли Вы собственную беспомощность? Если Вы ответили отрицательно на все четыре вопроса, депрессии у Вас, вероятнее всего, нет. Если же Вы ответили положительно хотя бы на один из перечисленных вопросов, Вам необходимо ответить ещё на 5 вопросов (см. стр. 3):5. Испытываете ли Вы трудности при концентрации внимания? 6. Есть ли у Вас потеря веса (вследствие плохого аппетита)? 7. Бывают ли у Вас ранние пробуждения? 8. Ощущаете ли Вы собственную заторможенность? 9. Чувствуете ли Вы себя хуже по утрам? Оценка результатов: Вы ответили на 9 вопросов. За каждый положительный ответ даётся один балл. Состояние депрессии можно предположить при сумме баллов 3 и выше. ИНФОРМАЦИЯ «Короткая шкала для определения тревоги» и «Короткая шкала для определения депрессии» были созданы Д.Голдбергом и соавторами в 1987 г. Шкалы предназначены для использования в первую очередь врачами общей практики и позволяют дать быструю оценку степени выраженности тревожного и депрессивного синдромов. Следует отметить, что вследствие минимального размера данные шкалы выявляют сравнительно сильно выраженную тревожно- депрессивную симптоматику. Отрицательный результат не гарантирует отсутствия тревожного и/или депрессивного синдромов. Для более точной диагностики воспользуйтесь специализированными психологическими тестами ( и диагностическими критериями МКБ-10 (

Сходство проявлений тревоги и депрессии Психические симптомы ПВС свидетельствующие о депрессии Психические симптомы ПВС свидетельствующие о тревоге немотивированное чувство тоски, печали, горя, слезливость раздражительность, недовольство нерешительность утрата способности радоваться жизни рассеянность нарушения сна пессимизм, чувство вины снижение интересов, инициативы избегание контактов с окружающими быстрая утомляемость, усталость тревожные предчувствия и опасения, необъяснимое беспокойство ощущение внутренней напряженности конкретные страхи (смерти, инфаркта, опухоли и т.д.) раздражительность пугливость нарушение сна нетерпеливость нарушение концентрации внимания,рассеянность быстрая утомляемость, усталость

Дифференциальный диагноз тревожных расстройств Тревога оправданная тревога? патологическая тревога? фобия нетда нет терапии Стимул/причина/приведение механизма в действие? Продолжительность? Психотерапия Фармакотерапия Длительная приступы Паническое расстройство Фармакотерапия Психотерапия Генерализованное тревожное расстройство Психотерапия и/или Фармакотерапия

Нарушение когнитивных функций Нарушение познавательных процессов : Ухудшение памяти Трудности концентрации внимания Снижение продуктивности психических процессов Снижение адаптивных возможностей, связанных с эмоциональными нарушениями: Отсутствие новых (творческих) решений Невозможность решения проблем Невозможность принятия решений

АНТИДЕПРЕССАНТЫ ДЛИТЕЛЬНЫЙ ЛАТЕНТНЫЙ ПЕРИОД, НЕОБХОДИМОСТЬ ХРОНИЧЕСКОГО ПРИЕМА ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СЛОЖНЫЙ ОПОСРЕДОВАННЫЙ ХАРАКТЕР ДЕЙСТВИЯ: ВЛИЯНИЕ НА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ И ПОТРЕБНОСТИ (ПРИЕМ ПИЩИ, ЦИКЛ «СОН-БОДРСТВОВАНИЕ» И СЕКСУАЛЬНОСТЬ) РЕЦИДИВЫ, СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТЕРАПИИ Бобров А.Е., 2005