Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова В.А. КОРЯЧКИН кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В мире ежегодно от бронхиальной астмы умирают человек Китай – 36,7 на человек Россия – 28,6 на человек «Норма» - 7,9 на человек В.Трофимов, 2005

Распространенность бронхиальной астмы 2,7 – 4,0% 2,7 – 4,0%ГерманияИспанияФранция 12,0% 12,0%АнглияАвстралия 56% -Тристан-да-Кунья GINA, 2002

Распространенность бронхиальной астмы Россия Иркутск – 5,6% Санкт-Петербург – 7,3% В целом по России – 0,66% МЗ РФ, 2002 Астматическим статусом осложняется течение БА от 17 до 79%

МКБ X (1992) 46.0 Астматический статус Острая тяжелая астма Острая тяжелая астма

Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим симптомам до начала лечения (GINA, 2005) Ступень 1 интермиттирующая БА Ступень 2 легкая персистирующая БА Ступень 3 персистирующая БА средней тяжести Ступень 4 тяжелая персистирующая БА

Терминология Жизненно-угрожающее обострение БА (ЖОБА) Астматический статус (АС)

Определение астматического статуса Астматический статус – это «необычный» по тяжести астматический приступ, резистентный к обычной для больного терапии бронходилятаторами. А. Г. Чучалин, 1997

Неблагоприятный прогноз при тяжелом обострении БА Нарушение сознания Парадоксальный пульс Гиперинфляция легких Нарастание РСО2 Задержка отхождения мокроты Нестабильность гемодинамики

Возможность перехода тяжелого течения БА в Астматический статус Астматический статус в анамнезе ИВЛ по поводу АС в анамнезе Госпитализация в течение последнего года Пневмоторакс или пневмомедиастинум в анамнезе Психологические проблемы (отрицание болезни) Снижение лозы или отказ от приема ГКС Отсутствие ответа на проводимую терапию

Дифференциальная диагностика тяжелого течения и жизненно-угрожающего обострения бронхиальной астмы Тяжелое течение БА Жизненно-угрожающее обострение БА Невозможность произнести фразу на одном выдохе Пульс >1110 уд/мин Частота дыхания > 25 дых./мин Сатурация Sр0 2 > 92 % Немое легкое Цианоз Слабое дыхательное усилие БрадикардияГипотензияУтомление Оглушение кома SрО 2 < 92% Ра 0 2

Причины астматического статуса массивное воздействие аллергенов, бронхиальная или синусная инфекция, психоэмоциональные нагрузки (стрессы), ошибки в лечении больных, неблагоприятные метеорологические влияния. Более половины случаев АС возникает у больных гормонозависимой БА в 50% случаев причину АС установить не удается

Тактические ошибки проведения медикаментозной терапии (70% случаев) Неоправданная или быстрая отмена ГКС ( %), Бесконтрольное применение ингаляционных симпатомиметиков (16,5 - 52,3%), Прием НСПВС, Прием бета-блокаторов.

Стадии астматического статуса I стадии II стадии III стадии Сознание ясное (страх) гипоксическая энцефалопатия утрачено Положение тела вынужденное Кожа выраженный Акроцианиз Цианоз, влажная цианотичная, серая, покрыта потом ЧД в мин более 40 АДповышеноснижается гипотензия выражена пульсучащен до 140 РаО2 около 70 мм рт.ст. ниже 60 мм рт.ст менее 50 мм рт.ст РаСО мм рт.ст более мм рт.с мм рт.ст. и выше

Больные с высоким риском смерти В анамнезе ИВЛ по поводу АС Экстренная госпитализация по поводу БА Больные принимающие иди недавно прекратившие прием ГКС Злоупотребление ингаляционными β2- агонистами Больные, не соблюдающие рекомендации по терапии БА GINA, 2005

Причины смерти при АС Прогрессирующее астматическое состояние, неподдающееся терапии Неадекватная терапия (передозировка изадрина, теофиллина) Применение седативных или наркотических средств Легочная патология (инфекция, пневмоторакс) Некорректное проведение ИВЛ Гемодинамические нарушения: - гиповолемия, шок - гиповолемия, шок - отек легких - отек легких - гиперволемия - гиперволемия Внезапная остановка сердца Летальность при АС - от 16,5% - 17,0% и более

Критерии перевода больных в ОРИТ Тяжелое течение астмы на фоне неадекватной терапии, Отсутствие ответа на адекватно проводимую терапию, Нарушения сознания, Гипоксемия (PaO2 45 мм Hg или SрO2 45 мм Hg или SрO2 < 92%).

Интенсивная терапия астматического статуса

Интенсивная терапия Ингаляция О2 (SpO2 > 90%), Ингаляция β2-агониста быстрого действия через небулайзер 3 раза в час (Salbutamol), Преднизолон per os мг в сутки (гидрокортизон 250 мг внутривенно через 6 ч.), Эуфиллин (7 мг/кг – нагрузка, затем 0,5-1,0 мг/кг * ч). GINA, 2005

Основные направления интенсивной терапии астматического статуса Ингаляционная терапия Инфузионная терапия Введение глюкокортикоидов Введение метилксантинов Гепаринотерапия

Ингаляционная терапия Ингаляция увлажненного кислорода (3- 5 л/мин) - (SpO2 > 90%), Парокислородные ингаляции

Инфузионная терапия Эффекты: Гидратация (коррекция дефицита ОЦК) Восполнение дефицита внеклеточной жидкости, Улучшение микроциркуляции, Коррекция гемоконцентрации, Разжижение и облегчение эвакуации мокроты.

Инфузионная терапия Инфузионные среды (внутривенно капельно) 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствора натрия хлорида. коллоидные растворы (при выраженной гиповолемии, низком АД ). Объем инфузии - около 3,0 - 3,5 л в первые сутки, в последующем 2,5 – 2,8 л в сутки. На 500 мл жидкости ЕД гепарина. Мониторинг: ЦВД не должно превышать 120 мм Н2О. Критерий адекватности: темп диуреза не менее 80 мл/час (без салуретиков).

Глюкокортикоиды Ингибируют клеточные механизмы обструкции, Восстанавливают чувствительность b2- адренорецепторов; Усиливают бронходилятирующий эффект эндогенных катехоламинов; Ликвидируют аллергический отек, уменьшают воспалительную обструкцию бронхов; Снижают гиперреактивность тучных клеток, базофилов и, таким образом, тормозят выделение ими гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления; устраняют угрозу острой надпочечниковой недостаточности вследствие гипоксии.

Глюкокортикоиды ( I стадия астматического статуса) Преднизолон 60 мг каждые 4 ч до выведения из астматического статуса (суточная доза может достигать 10 мг/кг массы тела больного). 60 мг каждые 4 ч до выведения из астматического статуса (суточная доза может достигать 10 мг/кг массы тела больного).

Глюкокортикоиды (2-я стадия астматического статуса) Разовая доза преднизолона увеличивается в раза и введение его осуществляется каждые ч При отсутствии эффекта в ближайшие 2 ч разовую дозу увеличивают до 150 мг и одновременно вводят гидрокортизона гемисукцинат по мг каждые 4-6 ч. Отсутствие эффекта в течение 1.5-3,0 ч. и сохранение картины "немого легкого" указывает на необходимость бронхоскопии и посегментарного лаважа бронхов.

Глюкокортикоиды (3-я стадия астматического статуса) Дозы преднизолона увеличиваются до 120 мг внутривенно каждый час. Суточная доза может достигать 30 мг/кг массы тела больного.

Гепаринотерапия Эффекты гепарина Уменьшение опасности развития тромбоэмболий, Десенсибилизирующее и противовоспалительное действие, Уменьшение агрегации тромбоцитов, Улучшение микроциркуляции. Суточная доза ЕД.

Метилксантины (Эуфиллин) Эуфиллин блокирует фосфодиэстеразу, Способствует накопление внутриклеточной цАМФ Усиление секреции адреналина, Блокада входа и выхода кальцтя из клетки Восстановление чувствительности адренорецепторов

Метилксантины (Эуфиллин) Бронходилятирующий эффект, Снижение давления в малом круге кровообращения, Уменьшение РСО2, Снижение агрегации тромбоцитов.

Метилксантины (Эуфиллин) Нагрузочная доза 6-7 мг/кг (за 20 мин). Поддерживающая – 1,0 мг/кг * ч. Максимальная суточная доза 2,5 г. Начало действия развивается через минут, продолжительность действия – 2 часа.

Категорически противопоказаны: Антибиотики Аллергические реакции на бактерии не типичны На вирусы не действуют Собственное аллергизирующее влияние Витамины Хлористый кальций Увеличивает ЧСС Увеличивает вязкость крови Седативные препараты

Принцип Мэрилин Монро 1 Чем меньше ткани идет на платье, тем больше эффект

Принцип Мэрилин Монро 2 Перед тем как идти на светскую вечеринку подойди к зеркалу: нельзя ли что – нибудь снять без ущерба для внешнего вида? ?

Эпидуральная аналгезия (при преобладании рестриктивного компонента) Катетер на уровне Th3-Th4. Объем местного анестетика мл. Симпатическая блокада: Симпатическая блокада: Увеличивает внутрилегочный кровоток, Улучшает газообмен в легких, Уменьшает артериальную гипоксемию, Облегчает отхождение мокроты.

Показания для интубации трахеи (абсолютных критериев для интубации нет!) Нарушение сознания !!! Относительные: Прогрессирование ОДН, несмотря на адекватную терапию Тяжелые нарушения ритма сердца. Прогрессирующий ацидоз (рН < 7,2); Прогрессирующая гиперкапния; Рефракторная гипоксемия; Угнетение дыхания; Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Анестезия при интубации трахеи: Орошение слизистой оболочки глотки аэрозолем лидокаина Быстрая интубация с использованием кетамина (1-2 мг/кг) и дитилина (Rapid sequence induction). FitzGerald JM, Grunfeld A. 2000

интубация трахеи: Размер интубационной трубки – максимальный ИВЛ ИВЛ минут - ручная вентиляция (FiO2 = 1,0) В интубационную трубку - 1 мг адреналина, разведенного в 5 мл NaCL.

Параметры вентиляции (управляемая гиповентиляция) ДО - 7 мл/кг ЧД – в мин вдох : выдох 1 : 3 (предупреждение аутоПДКВ) Darioli R, Perret C. Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am Rev Respir Dis 1984

Миорелаксация Продолжительность миорелаксации должна быть как можно короче. Миорелаксаеты + ГКС = острый миопатический синдром Behbehani NA et al. JM. Myopathy following mechanical ventilation for acute severe asthma: the role of muscle relaxants and corticosteroids. Chest 1999

Седация при ИВЛ ТВВА кетамином (болюсно 1,5 – 2,0 мг/кг, затем – 2,5 мг/кг * ч. )

Перевод больного на спонтанное дыхание ЖЕЛ выше 10 мл/кг. Отсутствие повышения РаСО2.

Спасибо за внимание!