Заблаговременное согласование помощи Центр обучения паллиативной помощи

Задачи семинара Дать определение и объяснить важность заблаговременного согласования помощи Описать этапы заблаговременного согласования помощи Описать роли пациента, доверенного лица, врача и других сторон Указать трудности и ошибки при заблаговременном согласовании помощи

Случай из практики 65-летний мужчина, у которого ВИЧ- инфекция диагностирована 15 лет назад В анамнезе неходжкинская лимфома, лечение прошло успешно Получает ВААРТ, на ее фоне возникли когнитивные нарушения Недавно был госпитализирован по поводу печеночной недостаточности Жена умерла, родных не осталось

Что такое заблаговременное согласование помощи? Общение врача и пациента, а не юридическая формальность Выбор медицинской помощи на будущее Обеспечение медицинской помощи, соответствующей взглядам и предпочтениям пациента

Почему важно заблаговременно согласовать помощь? Течение ВИЧ-инфекции и СПИДа непредсказуемо Пациент станет больше доверять врачу Между врачом и пациентом будет меньше конфликтов и недоразумений Пациенту будет легче сохранять душевное спокойствие

Основные понятия Распоряжение на случай терминального состояния Доверенность на принятие решений по вопросам лечения Отказ от реанимационных мероприятий Закон о самоопределении пациента

5 этапов успешного согласования помощи 1. Начать обсуждение 2. Последовательно обсудить все вопросы 3. Оформить документ, в котором будут отражены предпочтения пациента 4. Пересмотреть документ и внести поправки, когда состояние больного изменится 5. Применить распоряжение когда потребуется Проект «Помощь умирающим больным. Курс для врачей», 1999 г.,

Этап 1. Начать обсуждение Убедитесь, что у вас достаточно времени и беседе никто не мешает Узнайте, знаком ли пациент с предметом разговора: «Вы уже думали о заблаговременных распоряжениях?» Объясните процедуру: «Прежде чем решать что-либо, сначала мы все обсудим.» Убедитесь, что пациент в состоянии обсуждать эту тему: «Вы не против поговорить об этом сегодня?»

Этап 2. Последовательно обсудить все вопросы («Пять пожеланий») Кого вы хотите назначить своим доверенным лицом (кто будет принимать решения о вашем лечении, когда вы не сможете делать этого сами)? Какую медицинскую помощь вы хотите, чтобы вам оказывали, и какую не хотите? Насколько комфортно вы хотите себя чувствовать? Как вы хотите чтобы люди обращались с вами? О чем вы хотите чтобы знали ваши близкие?

Установить доверенное лицо Наделенное правом выражать интересы пациента Участвующее в каждом обсуждении Согласное и способное выполнять функции доверенного лица

Дать разъяснения пациенту и доверенному лицу Объясните ключевые медицинские понятия Объясните плюсы и минусы лечения: –Поддержание жизни может быть кратковременным –От любого вмешательства можно отказаться –Восстановление не всегда можно предсказать

Темы для обсуждения Устранение боли Искусственное питание и возмещение потерь жидкости Сердечно-легочная реанимация Искусственная вентиляция легких Переливание крови Гемодиализ Антибиотики, ВААРТ, другие препараты

Выяснить взгляды и предпочтения пациента Спросите, с чем пациенту уже приходилось сталкиваться: –«Когда вы были в больнице прошлый раз, вас спрашивали о распоряжении на случай утраты самостоятельности?» –«Чем тогда закончился разговор?» –«Ваш муж (жена) составил(а) такое распоряжение?»

Узнайте о взглядах пациента: –«Что вы цените в жизни?» –«Как бы вы хотели провести свои последние дни?» –«Ваше вероисповедание ограничивает вас в выборе методов лечения?» Выяснить взгляды и предпочтения пациента

Опишите возможные ситуации: –«Предположим, вы в очень тяжелом состоянии и снова находитесь в больнице. Вы больше хотели бы, чтобы вам обеспечили покой или старались продлить жизнь?» –«Предположим, печеночная недостаточность у вас прогрессирует. Что бы вы выбрали – находиться в отделении интенсивной терапии или получать помощь дома, но рискуя при этом прожить меньше?»

Использовать бланк документа Можно использовать бланки разных документов: – «Пять пожеланий» – «Завещание о жизни» Бланком легко пользоваться Снижается вероятность что-либо упустить Пациент, доверенное лицо и родственники могут взять документ домой

Этап 3. Оформить документ Проверить составленное распоряжение Дать пациенту подписать документ Вложить документ в медицинскую карту пациента Выдать пациенту копии документа на случай различных медицинских обстоятельств – Можно привлечь к этому доверенное лицо

Этап 4. Пересмотреть документ и внести поправки Используйте изменения в состоянии больного как повод к пересмотру документа По мере прогрессирования болезни дайте пациенту возможность поменять свои взгляды и предпочтения Обсуждайте документ и вносите поправки

Этап 5. Применить распоряжение когда потребуется Изучить содержание документа Связаться с доверенным лицом Для решения спорных вопросов обратиться в комитет по этике Исполнить волю пациента по лечению

Важно помнить Согласование помощи позволяет уменьшить груз проблем, ложащийся на плечи родных Члены семьи – не всегда лучший выбор на роль доверенного лица Начинать нужно с выяснения, какие виды помощи желательны, а не какие следует отменить

Частые ошибки и затруднения Пациент уклоняется от заблаговременного согласования помощи Врач уклоняется от заблаговременного согласования помощи Доверенное лицо не участвует в обсуждении Предпочтения пациента не ясны или не конкретны Распоряжения исполняются, когда пациент еще способен принимать решения и сообщать о них Родственники не согласны с выбором пациента

Нормы, из которых исходит врач Независимость пациента Предоставление полной информации пациенту, чтобы он мог принять информированное решение Борьба с болезнью до конца Избавление от страданий каждого Составленное по форме письменное согласие Планы на будущее

Возможная точка зрения пациента Семья должна нести свою ношу Врач – профессионал, ему и решать Знать правду о диагнозе пациенту вредно и тяжело Не нам решать свою судьбу – все в руках Господа Страдание – неотъемлемая часть жизни Достаточно слова пациента Непрямое общение; жизнь сегодняшним днем

Дополнительные вопросы для обсуждения Аутопсия Донорство органов Похороны/кремация Ритуальные и мемориальные услуги Долгосрочные распоряжения в отношении лиц на иждивении Финансовые и юридические вопросы Посмертные дары и наследство

Вернемся к случаю из практики 65-летний мужчина, у которого ВИЧ- инфекция диагностирована 15 лет назад В анамнезе неходжкинская лимфома, лечение прошло успешно На фоне ВААРТ возникли когнитивные нарушения Недавно был госпитализирован по поводу печеночной недостаточности Жена умерла, родных не осталось

Выводы Заблаговременное согласование помощи – важнейшая часть паллиативной помощи Заблаговременное согласование помощи уменьшает груз проблем, ложащийся на плечи близких умирающего больного Выбор доверенного лица – важная задача Обсуждение важнее документа

Составители Антони Бак, MDДиректор Дж. Рандал Кертис, MD, MPHСодиректор Франсес Петракка, PhD Эксперт Лиз Стивенз, MSW Менеджер проекта Посетите наш сайт uwpallcare.org Copyright 2003, Center for Palliative Care Education, University of Washington Проект финансируется Управлением ресурсов и служб здравоохранения США и Фондом Роберта Вуда Джонсона