Основы Аритмологии Annabelle S. Volgman, MD FACC Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical Center

Основы Аритмологии Фибрилляция предсердий Суправентрикулярные тахикардии Желудочковые тахикардии и Внезапная смерть Терапия Сердечной Недостаточности

Классификация Фибрилляции Предсердий Три Р Permanent – Восстановление синусового ритма невозможно Persistent – Возможно восстановление синусового ритма Paroxysmal – Спонтанное восстановление синусового ритма Gallagher MM and Camm AJ Clin Cardiol 1997;20:381

ФП составляет треть всех пациентов с диагнозом «аритмия» 2% ФЖ Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A. 34% ФП 18% Неспецифичные 6% СВТ 6% ЖЭС 4% ТП 9% СССУ 8% блокады 3% ВС 10% ЖТ

ФП: Антикоагуляция – Главный принцип ФП – самая частая аритмия –Распространённость: 1.5%-3% в возрасте 60 лет 5%-7% в возрасте 70 лет 10% в возрасте 80 лет ФП – самый важный Фактор Риска Инсультов –Относительный риск = 5 Feinberg WM e al. Arch Intern Med 1995;155:469 Wolf PA et al. Stroke1991;22:983

1/98medslides.com6 Антикоагулянты (INR ) могут снизить риск Инсульта на 2/3 1,2 Аспирин существенно не снижает риск Инсульта при ФП 3 1 Hylek EM and Singer DE. Arch Intern Med 1994;120:897 2 Hylek EM et al. New Engl J Med 1966;335:540 3 The Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1997;157:1237 ФП: Антикоагуляция – Главный принцип

1/98medslides.com7 Факторы Риска Инсульта при ФП Фактор Риска Инсульт в анамнезе Возраст АГТ Сахарный диабет Относительный Риск (на 10 лет) Абсолютный риск Возраст < 65 лет или нет факторов риска 1%/год Остальные: 3.5%-8+%/год со снижением до ~1.5%/год при помощи варфарина The Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449

Кардиоверсия: Антикоагуляция Кардиоверсия сопровождается риском тромбоэмболий –1%-5% эмболических событий в течение часов- недель –Антикоагуляция существенно снижает этот риск Стандартные положения при электрической или медикаментозной кардиоверсии –МНО за 3 недели до; и –МНО недели после восстановления ритма –При ФП < 2 дней антикоагуляция не требуется Laupacle A et al. Chest 1995;108 Prystowsky EN et al. Circulation 1996;1262

Адекватный контроль ритма При визите –ЧССmax 80 / мин При ХМ-ЭКГ –Цель: среднечасовая ЧСС 80 /мин; за каждый час < / мин В нагрузочном тесте –Прирост < 85% максимальной ЧСС по возрасту при 3-минутном тесте

Тахи-индуцированная кардиомиопатия Хроническая тахикардия в структурно здоровом сердце вызывает желудочковую дисфункцию Экспериментальные модели: ЭКС с частотой 240 в минуту в течение 3 недель ХСН Может вызываться любой хронической тахиаритмией Fenelon G et al. Pacing Clinical Electrophysiol 1996;19:95

Выбор кардиоверсии Трансторакальная ЭДС Ибутилид в/в Другие: –Флекаинид per os –Пропафенон per os –Прокаинамид в/в

Выбор кардиоверсии Ибутилид в/в QT c 460 мс Небольшая продолжительность эпизода ФП Нет клиники ХСН Риск анестезии (e.g., COPD) Желание пациента Острый эффект – ТП = 63%, ФП= 31% ОСТОРОЖНО: Риск полиморфной ЖТ = 8% Stambler BS, et al. Circulation 1996; 94:

Выбор кардиоверсии Флекаинид/ Пропафенон / Прокаинамид Показания не одобрены в США Требования –Высокая однократная доза –Минимальное поражение сердца

Фармакологическая кардиоверсия Класс Ia –Новокаинамид (Procanbid) –Хинидин (Quinidex, Quinaglute) –Дизопирамид (Norpace) Класс Ic –Флекаинид (Tambocor) –Пропафенон (Rhythmol) Класс III –Амиодарон (Cordarone) – острый эффект в 16%-71% –соталол (Betapace) –Ибутилид – эффект при ТП =63%), при ФП =31% –Дофетилид (Tikosyn)

Нефармакологические альтернативы Радиочастотная аблация –Аблация АВ-соединения –Линейная фрагментация предсердий –Аблация фокусов в устьях лёгочных вен Хирургические процедуры – corridor изолирует синусовый и атрио- вентрикулярный узлы от остального миокарда ПП и ЛП –maze – фрагментация правого и левого предсердия множественными разрезами

AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Гипотеза: Влияние на смертность ААП, контролирующих синусовый ритм, и препаратов, контролирующих ЧСС при фибрилляции предсердий на фоне антикоагуляции Первичная конечная точка: Общая смертность Вторичная конечная точка:Трудоспособность Стоимость терапии Качество жизни NHLBI AFFIRM Investigators. Am J Cardiol. 1997;79:

Фибрилляция предсердий: Дальнейшие исследования AFFIRM study National Heart Institutes atrial fibrillation study Контроль ЧСС и антикоагуляция или Контроль синусового ритма Автоматический Имплантируемый предсердный дефибриллятор Биатриальная/бифокальная стимуляция Предсердная стимуляция для профилактики ФП Катетерные аблации Катетерная maze-процедура Аблация фокусной ФП

SPORTIF Двойное слепое, рандомизированное, многоцентровое исследование - сравнение ximelagatran и варфарина у пациентов с ФП Ximelagatran, пероральный ингибитор тромбина, который не требует мониторирования показателей свёртывания

Суправентрикулярные тахикардии АВ-узловая reentry тахикардия AV reentry тахикардия – синдром WPW Трепетание предсердий Если пациент симптомен или рефрактерен к медикаментозной терапии, направьте для катетерной аблации

РЧ аблация трепетания предсердий ТП представляет собой циркуляцию macro-reentry в пределах ПП с пассивным распространением в левое предсердие Для устойчивого ТП необходимо наличие зоны критического замедления внутрипредсердног проведения. РЧ аблация такой зоны (чаще всего - перешеек от нижней полой вены до трикуспидального клапана) устраняет ТП Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71:

Типичное трепетание предсердий Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71: Каво-трикуспидальный перешеек

Желудочковые аритмии От сердцебиения к Внезапной смерти

Зависимость встречаемости желудочковой эктопии от возраста Частота возникновения ЖЭС > нормы при ХМ-ЭКГ в популяции Data from Kostis JB. Circulation. 1981;63(6):1353. Возраст

Синдром Внезапной Смерти Риск –400, ,000/год в США –Только 2% - 15% достигают стационара –Половина больных погибает до разряда Высокая частота возврата

Причины Внезапной Аритмической Смерти ЖТ 62% Брадикардия 17% Torsades de Pointes 13% Перв ФЖ 8% Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:

Заболевания, Ассоциирующиеся с высоким риском Смерти от ФЖ Ишемическая болезнь сердца Идиопатическая ДКМП Гипертрофическая КМП Синдром удлинённого интервала QT Аритмогенная дисплазия ПЖ Редко: синдром WPW

Факторы риска ВС после инфаркта миокада ФВ ЛЖ < 40% Частая желудочковая эктопия

Выживаемость после острого ИМ Bigger JT. Am J Cardiol. 1986;57:12B ABCDABCD Выживаемость N ФВ 30% ЖЭС 10/hr < 10/hr 10/hr 0.2 A B C D

(%) Риск (%/год) (x 1000) События (частота/год) Внезапная Смерть Риск и суммарные события Общий риск в популяции взрослых Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10. Факторы Риска ИБС Любое коронарное событие ФВ < 30% ХСН Выжившие при внегоспитальной остановки сердца ЖТ/ФЖ после ИМ

Внезапная Смерть Группа высокого риска Выжившие после остановки сердца ИМ, низкая ФВ и желудочковая эктопия Рецидивирующие необъяснимые синкопе ДКМП с синкопе или ЖТ ГКМП с синкопе или ЖТ Аритмогенная дисплазия ПЖ Синдром удлинённого интервала QT

Внутрисердечное ЭФИ Инвазивное исследолвание для оценки электрических свойств миокарда показано в следующих случаях: –Дисфункция синусового узла –Дисфункция АВ узла –Нарушения проводимости – «дистальная» блокада –Дополнительные пути WPW Mahaim Reentry АВ-узла Фасцикулярная reentry

Внутрисердечное ЭФИ Индуцируемость ЖТ –Reentry (ишемическая ЖТ) –Trigger (идиопатическая ЖТ) Оценка эффективности антиаритмической терапии серийным тестированием медикаментов Может стать прелюдией РЧ аблации

Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5 th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Middlekauf HR. J Am Coll Cardiol. 1993;21: Stevenson WE. Circulation. 1993;88: Хроническая сердечная недостаточность Половина всех случаев смерти у пациентов с ХСН характеризуются как "внезапная аритмическая смерть" Риск ВСС повышается при ухудшении функции ЛЖ (низкая ФВ ЛЖ) Необъяснимый обморок предсказывает ВСС у пациентов в ФК - II-IV NYHA

Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5 th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342: Гипертрофическая кардиомиопатия Внезапная сердечная смерть – самая частая причина смертности у пациентов с ГКМП Распространенность ГКМП % в популяции и 10 % пациентов с ГКМП имеют высокий риск ВСС Недавнее исследование показало, что более 50% группы риска имеют вероятность внезапной смерти за 10 лет ГКМП - самая частая причина ВС спортсменов в возрасте до 35 лет

Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22: Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93: Garson A Jr. Circulation. 1993;87: Синдром удлинённого интервала Идиопатический СУИQT - врожденная дизорганизация, которая может приводить к необъяснимым синкопе, сердцебиениям или внезапной смерти Пациенты бессимптомны или предрасположены к потенциально смертельным аритмиям Семейный анамнез удлинения QT или ВС присутствует у 60% таких пациентов Вследствие наследственной связи, необходимо идентифицировать больных среди других членов семьи

Оценка риска Внезапной смерти Электрофизиологи сделали большие успехи в течение последних 15 лет в диагностике и лечении пациентов с риском ВС Электрофизиологическое исследование помогает в диагностике аритмий сердца, включая: –Дисфункции синусового и АВ узлов –Нарушения проводимости –Дополнительные проводящие пути –Желудочковые тахикардии Результат ЭФИ может служить показанием к имплантации ИКД или катетерной аблации

Небольшие аппараты, имплантируются в пекторальную область Единственный разрез, трансвенозное проведение электродов Местная анастезия; седация Короткий госпитальный период Немного осложнений Периоперационная смертность < 1 % Программируемые опции Одно- или двух-камерная терапия Долговечность батареи до 9 лет 80,000 имплантаций ежегодно (2000 год) 1 Имплантируемые кардиовертеры- дефибрилляторы Первая линия для пациентов с риском ВС 1 Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs

Предсердие + желудочек Желудочек Двухкамерные ИКД Анти-тахи ЭКС Кардиоверсия Дефибрилляция Bradycardia sensing Bradycardia pacing

Прогресс в ИКД ХирургКардиохирургЭлектрофизиолог Размер ИКД см куб< 40 см куб Позиция имплантации АбдоминальнаяПекторальная ДоступСтернотомияКожный разрез Торакотомия Время операции2 - 4 часа1 час Периоперационная2.5%< 0.5% летальность Стационарное лечение дней1 день Ёмкость батареи18 месдо 9 лет Число имплантаций /год80 000/год Morgan Stanley D 1 ean Witter. Investors Guide to ICDs

0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90, , E Эволюция ICD-терапии1980 ПерваяПерваяимплантациячеловеку1985 FDA одобрилаFDA одобрила использование ИКД 1999 MUSTTMUSTT 1993 УменьшениеУменьшениеразмера 1996 СтероидныйСтероидныйэлектрод MADITMADIT 1989 Трансвенозный электродТрансвенозный электрод Двухфазный разрядДвухфазный разряд 1997/98 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS 1988 «Бережное»«Бережное»купирование 2000 Ресинхрониза ция*Ресинхрониза ция*

Основные исследования подтвердили эффективность ИКД по отношению к ААТ Пациенты с ЖТ/ФЖ: –Antiarrhymics Versus Implantable Defibrillators (AVID) –Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) –Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) Пациенты высокого риска после ИМ: –Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) –Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT)

60% MUSTT 5 5 лет 5 лет 54% MADIT 4 2 года 20% CIDS 3 3 года 37% CASH 2 2 года 31% AVID 1 3 года Снижение Смертности ИКД по сравнению с ААП 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % снижения летальности 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: Kuck K. ACC98 News Online. April, Press release. 3 Connolly S. ACC98 News Online. April, Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335: Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:

Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31: Показания к имплантации ИКД ACC/AHA, 1998 Class I 1.Остановка сердца, обусловленная ФЖ или ЖТ вследствие нетранзиторной или обратимой причины 2. Спонтанная устойчивая ЖТ 3. Синкопе неясного генеза + ЭФИ- индуцированная устойчивая ЖТ/ФЖ, если медикаментозная терапия неэффективна, невозможна или нежелательна 4. Неустойчивая ЖТ у пациентов после ИМ с ДЛЖ и ЭФИ-индуцированной ЖТ/ФЖ, не контролируемая ААП 1 класса

MADIT II Первичная профилактика ВС : сравнение ИКД и стандартной терапии у оставшихся в живых с ФВ 30 % или ниже.

MADIT II MADIT II завершено досрочно: 30% снижение смертности в группе ИКД 20 ноября, важная дата окончания Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT II). Объявлено, что Независимая Контролирующая Комиссия остановила исследование досрочно вследствие значительного улучшения выживаемости у пациентов, выживших после остановки сердца, в группе ИКД по сравнению с группой медикаментозной терапии

MADIT II В отличие от MADIT I, MADIT II включал пациентов, не имеющих доказанного аритмического генеза остановки сердца. Также им не проводилось ЭФИ для индукции ФЖ. Приблизительно 70% в обоих исследованиях принимали бета-блокаторы.

Сердечная ресинхронизация при ХСН Выбор Пациентов И Клинические Результаты

Сердечная ресинхронизация Сердечная ресинхронизация в сочетании с оптимизацией АВ задержки улучшает гемодинамическую деятельность, вынуждая ЛЖ закончить сокращение и начать расслабление ранее, позволяя увеличить время наполнения желудочка Координатная активация желудочков и межжелудочковой перегородки ЭКГ после ресинхронизации ЭКГ до ресинхронизации

Трансвенозный доступ –Стандартные стимулирующие электроды в ПП и ПЖ. –Специально созданный электрод для левых отделов устанавливается в ЛЖ через коронарный синус Достижение Сердечной Ресинхронизации Механическая Цель: Одновременная Стимуляция правого и левого Система сердечной Ресинхронизации

MIRACLE Study: Цель Оценивали влияние Ресинхронизации на Качестве Жизни и функциональной способности у пациентов с ХСН и желудочковой диссинхронизацией Оценивали безопасность Ресинхронизирующей стимуляции, используя Medtronic InSync ® у пациентов с умеренной и тяжёлой ХСН (ФК NYHA III/IV) Abraham WT, et al. Journal of Cardiac Failure 2000; Vol 6 No. 4.

MIRACLE Study: Пациенты Симптомная ХСН Старше 18 лет NYHA ФК III-IV Ширина QRS 130 мс ФВ ЛЖ 35% по ЭХОКГ КДД ЛЖ 55 мм (ЭХОКГ) Стабильный медикаментозный контроль ХСН более 1 месяца –ИАПФ –β-блокаторы дольше 3 месяцев Abraham WT, et al. Journal of Cardiac Failure 2000; Vol 6 No. 4.

MIRACLE Study: Заключение У пациентов с ФК III-IV сердечная ресинхронизация –Является безопасной и полностью допустимой –Улучшает качество жизни, ФК и толерантность к физической нагрузке –Улучшает сердечную структуру и функцию –Улучшает ответ на медикаментозную терапию Abraham WT, et al. MIRACLE Trial Results; ACC 2001.

Предварительные итоги продолжающихся исследований Общая смертность или все причины госпитализации 2200 Рандомизация 1:2:2 = OPT или OPT+CRT или OPT+CRT/ICD COMPANION 2 Общая смертность или незапланированные госпитализации 800 Рандомизация 1:1 CRT + OPT или OPT в течение 18 мес CARE-HF 1 NYHA ФК, 6-мин нагрузочный тест, качество жизни 500+ Рандомизация 1:1 CRT + OPT или OPT в течение 6 мес. MIRACLE ICD Первичные конечные тт NДизайнИсследование CRT = Cardiac Resynchronization Therapy, OPT = Оптимальная фармакотерапия 1 Cleland JGF, et al. Eur J Heart Failure, 2001;3: Bristow MR, Feldman AM, Saxon LA, et al. J Card Fail. 2000;6(no 3): Currently under clinical investigation in the United States. Currently under clinical investigation in the United States.

Показания для Ресинхронизирующей Терапии –Симптомность на фоне оптимальной медикаментозной терапии –NYHA ФК= III/IV –QRS 130 мс –ФВ ЛЖ 35%

35296 (1.0)Сумма (0.3) Перфорация CS/вены (0.7) Диссекция CS Сумма N Наблюдение N Осложнение N ( %) Событие Все события ликвидированы без последствий. Осложнения при имплантации Ресинхронизирующих систем 579 Имплантаций

Заключение Сердечная Ресинхронизация даёт дополнительную возможность контроля ХСН пациентам с желудочковой десинхронизацией в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии