Зависимость от опиатов – это медицинское состояние, которое является приобретенным; оно не возникает само по себе. Социальные факторы – доступ к наркотику, любопытство по поводу его воздействия. Психологическая уязвимость – нехватка любви, эмоциональные травмы в прошлом, чувство одиночества. Биология – ваши генетические особенности и работа вашего мозга. Я почувствовал спокойствие первый раз в жизни. Существуют три фактора, способствующие формированию зависимости от опиатов: Эти факторы взаимодействуют разными способами, в зависимости от индивидуальных особенностей и от окружающей среды. Зависимость от опиатов K IEV 2010 Слайд 1

Вот изображение опиатного рецептора: В полости эндорфины и опиаты соединяются с рецептором. K IEV 2010 Типичный опиатный рецептор Слайд 2

Что собой представляют опиатные рецепторы? Опиатные рецепторы находятся не только в мозге. Они есть и в других частях тела. Хороший пример – пищеварительная система (кишечник). Как ключ, открывающий замок, только молекулы особой формы могут цепляться за опиатные рецепторы и активировать их. Их назначение – реагировать на естественные опиатоподобные вещества, производящиеся мозгом (называемые эндорфинами). То, что опиоидные молекулы открывают замок рецепторов и цепляются за них, является совпадением. В отличие от опиоидов, человеческие эндорфины не вызывают зависимости. Когда эндорфины не активируют рецепторы, симптомы отмены не ощущаются. Как только энзимы начинают действовать как рецепторы, они расщепляют эндорфины, поэтому они никогда не находятся в контакте с рецепторами достаточно долго, чтобы сформировать зависимость. K IEV 2010 Слайд 3

Опиатные рецепторы морской свинки K IEV 2010 Слайд 4

Зависимость мозга от опиатов Эйфории, связанной со стимуляцией опиоидами рецепторов, может быть слишком много. Поскольку опиоиды не расщепляются сразу же после начала их действия, они долго активируют рецепторы и способствуют возникновению более сильной эйфории, чем эндорфины. Опиатные наркотики также сцепляются с опиатными рецепторами, но они стимулируют рецептор гораздо более интенсивно. Их продолжительное нахождение в организме вызывает изменения в работе мозга. Он перестает производить собственные эндорфины, вместо этого полагаясь на присутствие внешних опиатов. Однако, если запас этих внешних опиатов не пополняется по мере их всасывания, организм отвечает выбросом норадреналина – СИНДРОМОМ ОТМЕНЫ K IEV 2010 Слайд 5

Борьба за опиатный рецептор Агонисты Стимулируют опиатные рецепторы Например:Морфин Mетадон Героин Антагонисты Отцепляют агонисты с опиатного рецептора и цепляются к нему сами, оборачивая вспять эффект опиатов Например:Налоксон (первая помощь при передозировке) Налтрексон Смешанные агонисты и антагонисты Также отцепляют агонисты с рецептора, но одновременно стимулируют его! Например: Бупренорфин K IEV 2010 Слайд 6

Лечение людей, зависимых от опиатов, связано с противоречиями. Иногда пациенты становятся жертвами враждующих философских концепций. Однако среди специалистов намечается согласие по поводу типов лечения, которые должны быть доступны для людей, зависимых от опиатов. Существуют два подхода: ПОДХОД, ОСНОВАННЫЙ НА ВОЗДЕРЖАНИИ ПОДХОД НА ОСНОВЕ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА Хотя эти два подхода должны использоваться вместе, к сожалению, этого не происходит, и … ПОЛИТИКА искажает восприятие этих подходов обществом. K IEV 2010 Лечение опиатной зависимости Слайд 7

Модели абстиненции считают приоритетом отказ от употребления наркотиков Модели снижения вреда считают наиболее важными другие результаты: более безопасное поведение при употреблении наркотиков, повышение качества жизни, снижение преступности. K IEV 2010 Различие между моделями Различие состоит в ожидаемом РЕЗУЛЬТАТЕ (что произойдет по итогам лечения) Слайд 8

Снижение вреда спасает жизни людей Снижение вреда обеспечивает контакт людей со службами Специалисты снижения вреда признают, что не все могут прекратить употребление наркотиков, но многим удается изменить рискованные практики употребления наркотиков на более безопасные. K IEV 2010 Для чего нужно снижение вреда ? Слайд 9

Mетадон Одно из наиболее хорошо изученных лекарств. Существует больше исследований метадона, чем любого другого лекарства для лечения наркозависимости Для детоксикации Для поддерживающей терапии Используется в двух методах лечения зависимости от опиатов Метадон безопасен при соблюдении протоколов: Подтверждающих, что клиенты являются зависимыми от опиатов или имели зависимость в прошлом и ощущают угрозу рецидива. Обеспечивающих начало лечения с малых доз и повышающих дозы небольшими шагами каждые 2-3 дня. Рекомендующих повышение дозы до уровня, когда пациент чувствует себя комфортно и хорошо в течение 24 часов. K IEV 2010 Слайд 10

Краткая история метадоновой терапии 1940е Метадон синтезирован в Германии (IG Farben). Синтетические опиоиды необходимы, поскольку поставки опиума прерваны в связи с войной. 1В конце войны фабрика, производившая метадон, находилась в американском секторе Германии. Производство было переведено в США в качестве трофея. 1950еМетадон используется в США и Великобритании в качестве анальгетика. Начинается использование в программе детоксикации Госпиталя Лексингтон. 1Начинается использование в Канаде в программах поддерживающей терапии. 1965Д-ра Доул и Нисуандер исследуют проблему героиновой зависимости и обнаруживают уникальные качества метадона. 1Публикуются первые статьи об использовании метадона в программах поддерживающей терапии. 1970еРасширение программ лечения метадоном в Нью-Йорке и других центрах. Начинается использование метадона в британских программах поддерживающей терапии. 1980еНегативная реакция на британские программы поддерживающей терапии. 1984Дело д-ра Энн Дэли. Первое издание британского клинического руководства по лечению. Начало эпидемии ВИЧ-инфекции – реабилитация метадона произошла вовремя. K IEV 2010 Слайд 11

K IEV 2010 История метадона Слайд 12 В 1960е годы д-ра Доул и Нисуандер работали с небольшой группой пациентов в своем стационаре. Они прописывали стандартные опиаты, но выяснилось, что пациенты реагируют на них неправильно – они получали кайф или их ломало. Также врачам пришлось повысить дозировку из-за растущей толерантности потребителей. Однако когда врачи решили использовать метадон, они увидели, что пациенты реагируют хорошо: они бодрствовали и функционировали нормально. Пероральное применение метадона оказалось эффективным. Пациенты чувствовали себя нормально, принимая одну дозу в день перорально.

K IEV 2010 Для чего используются метадон и бупренорфин Слайд 13 По трем причинам: Функциональность, Длительный период действия, Эффективность при пероральном использовании. Ожидания врачей и пациентов от эффективности лекарства могут отличаться!

K IEV 2010 Продолжительность действия Слайд 14 Длительное действие имеет особую важность. Опиаты короткого действия, например героин, действуют лишь 4-6 часов, поэтому сложно избежать синдрома отмены. Метадон и бупренорфин действуют 24 + часов, необходимо принять следующую дозу до наступления синдрома отмены. Метадон нормализует функции мозга. Почему метадон имеет длительное действие? Потому что доза не всасывается сразу. Часть всасывается сразу, а остаток связывается с протеинами и жирами в крови. Этот остаток затем медленно выходит в течение более 24 часов.

Цели метадоновой терапии Помогает прекратить инъекции. Предотвращает синдром отмены. Снижает тягу к опиатам. Снижает вероятность передозировок уличными наркотиками Предотвращает рискованное поведение при употреблении наркотиков (напр. использование загрязненных или некачественных уличных наркотиков). Все эти цели в совокупности способствуют улучшению здоровья и благополучия потребителей инъекционных наркотиков. И возвращают им контроль за своей жизнью, а также возможность принятия решений по поводу своего будущего. K IEV 2010 Слайд 15

K IEV 2010 Побочные эффекты использования метадона Слайд 16 Многие потребители боятся использовать метадон. Они слышали рассказы о том, как метадон въедается в кости и зубы, и о его вреде для здоровья. На самом деле действие метадона и других опиатов вредно для организма только по двум причинам: Они вызывают зависимость Они вызывают запоры Это единственные значительные побочные эффекты использования метадона.

Важность правильной дозировки Клинические исследования, проведенные в разных странах, демонстрируют важность адекватной и эффективной дозировки (80 – 120 мг) Hargreaves 1983 В ходе обзора существовавшей на тот момент литературы обнаружил, что пациенты лучше реагировали на дозы в пределах мг. Этот обзор помог NIDA рекомендовать всем государственным агентствам позволить местным программам использовать минимальную дозировку 100 мг в день. Watters and Price 1985 В ходе обзора 44 программ выяснил, что дозировка является важнейшим фактором успешного лечения. Чем выше доза, тем дольше пациент оставался в программе. Hartel and co Обзор записей 2400 пациентов Госпиталя Монтефиоре за 15 лет. Демонстрация того, что линейный тренд начинается с 70 мг и становится статистически значимым с 80 мг. GAO В результате обзора 24 метадоновых программ был сделан вывод о том, что 60 мг – самая низкая эффективная доза для прекращения употребления героина, и о том, что поддерживающая терапия на низких дозах (между 20 – 40 мг) неэффективна. Ball and Ross 1991 В течение одного месяца: 27% из 204 пациентов, получавших МЕНЕЕ 45 мг, продолжали употреблять героин 5.4% из 203 пациентов, получавших БОЛЕЕ 45 мг, продолжали употреблять героин K IEV 2010 Слайд 17

Главный медицинский специалист Клинический обзор 35 (янв 2003) Заместительная терапия метадоном или бупренорфином широко распространена и считается эффективным методом лечения хронической зависимости от опиатов. Ключевой элемент успеха – адекватные дозировки в диапазоне мг метадона, которые в Клиническое руководство Департамента здравоохранения (1999) рекомендует в качестве стандартных доз поддерживающей терапии. Ref: K IEV 2010 Слайд 18

Метадон является безопасным лекарством, если он правильно используется. В Британии к концу 1990х годов более 400 смертных случаев в год были связаны с передозировками метадоном. Это было неприемлемо для органов здравоохранения, правительства и семей умерших потребителей наркотиков. Врачи, исследовавшие причины роста смертности, отметили три основные проблемы: Люди не понимали, как долго метадон остается в организме – они употребляли героин помимо метадона, что заканчивалось передозировками. Люди принимали слишком большие дозы метадона, особенно неопытные потребители. Люди употребляли алкоголь или седативные препараты одновременно с метадоном. K IEV 2010 Безопасное использование метадона - 1 Слайд 19

В первые пять дней лечения метадон всасывается медленно. Он может накапливаться в организме и способствовать подавлению дыхания. Клинические руководства рекомендуют, в зависимости от индивидуального уровня переносимости, диапазон начальных дозировок от 10 до 40 мг. В случае необходимости назначения дополнительной дозы она не должна превышать 30 мг. Принимать дополнительную дозу в тот же день можно только при подтверждении постоянно возникающего синдрома отмены. Оценку таких случаев должен проводить практикующий врач. В период последующей стабилизации повышение дозировки должно составлять не более 10 – 20 мг в неделю. В поддерживающей терапии обычно используются дозы от 60 до 120 мг, но некоторым требуются более высокие дозы. Дозы ниже 60 мг обычно не являются достаточными, если только пациент не снижает дозы или не является нестандартным случаем. K IEV 2010 Безопасное использование метадона - 2 Слайд 20

Как получить максимальные результаты при лечении метадоном ? Регулярный прием лекарства в одно и то же время, каждый день, в адекватных дозах. Это позволяет стабилизировать уровень метадона в крови, избегая его значительного роста или снижения. Обеспечение доступа пациентов к программам психосоциальной поддержки, ориентированным на потребности клиентов. Мониторинг уровня метадона в плазме крови. 150 нг/мл является минимальным уровнем, обеспечивающим стабильность в течение 24 часов. Оптимальный уровень - примерно 400 нг/мл – 600 нг/мл – Loimer and Co in Vienna Содержание метадона в плазме на уровне как минимум 400 нг/мл необходимо для поддержания пациента в стабильном состоянии. K IEV 2010 Слайд 21

Использование признаков и симптомов для достижения оптимальной дозировки метадона Признаки чрезмерной дозировки: Суженные до точки зрачки, сонное состояние, чесотка, покраснение кожи, сниженная температура тела, замедленное сердцебиение или дыхание. Отмена опиоидов – субъективные симптомы: Тяга к наркотику, тревожность, депрессия, раздражительность, усталость, бессонница, жар или озноб, боль в мышцах/суставах, тошнота, беспокойство, потеря ориентации. Тяжелый синдром отмены – объективные показатели: Суженные зрачки, употребление запрещенных наркотиков, гусиная кожа, потливость, тремор, диарея, рвота, насморк, чиханье, зевание, лихорадка, гипертензия, учащенное сердцебиение или дыхание Часы Метадоновая комфортная зона Уровень в крови Отказ от употребления запрещенных наркотиков Исчезновение синдрома отмены или излишнего седативного эффекта По материалам Leavitt et all. MSJM 200:67 pp Слайд 22

K IEV 2010 Как долго необходимо принимать метадон Слайд 23 Столько, сколько нужно для достижения стабильного состояния. Метадон изначально воспринимался как лекарство для поддерживающей терапии, а не терапии с постепенным снижением. Некоторые люди хотят отказаться от наркотиков и попробовать жить без метадона. Другие решают продолжать лечение, особенно если они уже пытались отказаться от наркотиков, но вернулись к их употреблению. Нет необходимости прекращать лечение метадоном, если оно приносит пользу пациентам и они не хотят прекращать лечение. Даже дисциплинарное исключение Дисциплинарное исключение не должно быть неожиданностью для пациента (если оно вообще необходимо). Всем, кто должен прекратить лечение, необходимо снижать дозы постепенно.

K IEV 2010 Метадон и бупренорфин – сходство и отличия Слайд 24 В основе – один и тот же принцип. Бупренорфин – новое лекарство по сравнению с метадоном. Лекарство происходит от компонента опиума под названием тебаин. Бупренорфин цепляется к опиатным рецепторам сильнее, чем метадон. Он не позволяет героину или другим опиатам связаться с рецептором, поэтому его сложнее использовать поверх других опиатов. Он должен рассосаться под языком – при проглатывании нужный эффект не наступает. В некоторых странах он доступен только в смеси с налоксоном, что препятствует инъекциям таблеток.

K IEV 2010 Бупренорфин Слайд 25 В начале приема бупренорфина требуется особое внимание. Первая доза должна быть принята, когда пациент страдает от синдрома отмены. Если его принимать во время употребления героина, он может спровоцировать синдром отмены. Люди, получающие метадон, должны принимать менее 40 мг, чтобы обеспечить плавный переход. Зачем нужно его употреблять? Некоторым он нравится потому, что это не метадон. Им нравится его анонимность. Он также эффективен для отмены героина.

Модель научно обоснованных клинических решений Клинический опыт Данные исследований Пожелания пациентов (по Haynes et al. 1996) Цель K IEV 2010 Слайд 26

Какие лекарства должны получать пациенты? Виды лечения, эффективность которых подтверждается данными Кокрановского стандарта. Оральный метадон и (недавно) Поддерживающая терапия бупренорфином, Детоксикация, Стационарная реабилитация, Консультирование и когнитивная поведенческая терапия, Инъекционный диаморфин под наблюдением с расширенной социальной поддержкой. Какой должна быть структура программ? В основе – поддержка, а не наказание, Индивидуализированный уход, Работа на основе согласия на изменения, Особое внимание - удержанию людей в лечебных программах. K IEV 2010 Адвокация лечения и лекарств Слайд 27