Современные подходы к оценке больного Х ронической О бструктивной Б олезнью Л егких Проф. В.В. Горбунов г. Чита,

Согласно прогнозам, к 2020 году ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых причин летальных исходов Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498–1504. Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистые заболевания Инфекции нижних дыхательных путей Расстройства пищеварения Перинатальная патология ХОБЛ Туберкулез Корь Дорожно-транспортные происшествия Рак легких Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистые заболевания ХОБЛ Инфекции нижних дыхательных путей Рак легких Дорожно-транспортные происшествия Туберкулез Рак желудка ВИЧ Суицид 1 ое 2 ое 3е3е 4е4е 5е5е 6е6е 7е7е 8е8е 9е9е 10 е

ХОБЛ – одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности людей по всему миру, в ближайшие десятилетия будет наблюдаться увеличение распространенности заболевания и смертности от ХОБЛ (GOLD 2011).

Инициатива ВОЗ – проект GARD

Инициатива GARD в РФ: Эпидемиология хронических заболеваний органов дыхания и факторов риска их развития во взрослой популяции с оценкой эффективности образовательных программ на ведение пациентов с респираторной патологией в первичном звене здравоохранения в Российской Федерации НИИ пульмонологии ФМБА России

Академик Чучалин А.Г., 2012

Диагностика ХОБЛ n Факторы риска; n Одышка при физической нагрузке; n Хронический кашель; n Хроническая продукция мокроты; n Эпизоды усиления симптомов (обострения), часто возникающие; n Постоянное ограничение скорости воздушного потока !!! FEV 1 /FVC

Классификация ХОБЛ по степени ограничения воздушного потока (GOLD 2011) ДН: PaO 2 50 mmHg SpO 2 < 90% при дыхании воздухом (21% О 2 ) СтадияХарактеристикаIЛегкая ОФВ 1 > 80% IIСредняя 50% < ОФВ 1 < 80% IIIТяжелая 30% < ОФВ 1 < 50% IVIVIVIV Очень тяжелая ОФВ 1 < 30% (ОФВ 1 < 50% плюс ДН или ПЖН) ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%

Ежегодный конгресс ERS 2011, Amsterdam, Netherlands: ОФВ 1 – остается основным показателем, определяющим стадию ХОБЛ ХОБЛ: новшества N.B.!!! Хотя ОФВ 1 и является критерием тяжести ХОБЛ, он плохо коррелирует с качеством жизни, толерантностью к нагрузке, одышкой и симптомами болезни

n Спирографическая стадия; n У пациентов с одной спирографической стадией ХОБЛ может быть разная степень тяжести заболевания !!! n На течение и прогноз заболевания оказывают влияние, в-первую, очередь клинические особенности пациента; 2012 – год внедрения реклассификации ХОБЛ

Интегральная оценка ХОБЛ – степень тяжести заболевания New!!! (GOLD 2011) n Выраженность симптомов: тест CAT и шкала одышки mMRC; n Степень ограничения скорости воздушного потока (спирография); n Частота обострений !!!; n Сопутствующие заболевания !!!; n Фенотип ХОБЛ !!!;

Выраженность симптомов ХОБЛ n Слабо выражены: mMRC 0-1 балл или CAT < 10 баллов; n Выражены: mMRC 2 баллов или CAT 10 баллов;

COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ) COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)

Оценка одышки по шкале mMRC (Medical Research Council Dyspnea Scale) Степень ТяжестьОписание 0НетОдышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1ЛегкаяОдышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение 2СредняяОдышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности 3ТяжелаяОдышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4Очень тяжелая Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании

Риск обострений ХОБЛ n Низкий риск обострений: 1 обострений в год; n Высокий риск обострений: 2 обострений в год; New!!! (GOLD 2011)

ХОБЛ : определение фенотипа Фенотип – особенности заболевания или их комбинация, характеризующие различия между пациентами с ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания, смерть) 1 Цель фенотипирования – выделить группы пациентов со сходным прогнозом и ответом на терапию

Эмфизематозный Бронхитический КЛАССИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ ХОБЛ (СИСТЕМНЫЕ) «Розовые пыхтелки» «Синие с одышкой»

С преобладанием С преобладаниембронхита бронхита С преобладанием эмфиземы эмфиземы Морфологический субстрат фенотипов

ХОБЛ : определение фенотипа Patients with a score higher than 0.56 (Group A) and Patients with a score equal or lower than 0.56 (Group B). Group A – emphysematous Group B – bronchial Pistolesi M, Camiciottoli G, Paoletti M et al. Identification of a predominant COPD phenotype in clinical practice. Respiratory Medicine 2008;102:

Эмфизема; Хронический бронхит; Сочетание с астмой; Системное воспаление; Женский пол; Нелеченные больные; Молодые больные; Быстрое прогрессирование; Частые обострения; …….. Фенотипы ХОБЛ

1- Mei Lan K Han et al. COPD Phenotypes: The Future of COPD // Am. J. Respir. Crit. Care Med., V. 182, 5, Sep 2010, Важнейшие фенотипы ХОБЛ n Частота обострений !!!; n Выраженность бронходилатационного ответа; n Скорость снижения ОФВ 1 ; n Наличие системного воспаления; New!!! (GOLD 2011) Фенотипы – это будущее ХОБЛ [1]

Какой же показатель является ключевым в оценке течения и прогноза ХОБЛ? Частота обострений

ОБОСТРЕНИЯ - ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХОБЛ n Обострения – один из главных страхов пациентов с ХОБЛ 1-Spenser et al., OReily et al., Сonnors et al, 1996 До 43% пациентов умирают в течение 1 года после госпитализации (3) « Тяжелое обострение- это хуже, чем смерть» (1,2) Обострения: 1.Ускоряют скорость падения функции легких 1,2 2. Снижают физическую активность 3 и КЖ 3 3. Увеличивают риск смерти 3

Лещенко И.В. Семинар HERMES: ХОБЛ (основные положения) Москва,

поиск предикторов прогрессирования ХОБЛ THE ECLIPSE STUDY - поиск предикторов прогрессирования ХОБЛ Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints 4 ключевые задачи исследования ECLIPSE 4 ключевые задачи исследования ECLIPSE: Определить клинически значимые фенотипы у пациентов с ХОБЛ, II–IV стадией по GOLD; Определить параметры, прогнозирующие прогрессирование заболевания в течение 3-х лет у клинически значимых подтипов пациентов с ХОБЛ; Получить данные об известных биомаркерах с целью изучения их корреляции с клинически значимыми подтипами пациентов с ХОБЛ; Определить новые генетические факторы и/или биомаркеры, которые коррелируют с клинически значимыми подтипами ХОБЛ и являются маркерами прогрессирования заболевания; Vestbo J et al. Eur Respir J 2008

ECLIPSE: дизайн исследования Каждый визит: Функция легких; Импульсная осциллометрия; CО в выдыхаемом воздухе, Пульсоксиметрия в покое; Анализ крови ; Оценка обострений Ежегодные визиты: Легочная плетизмография; Состав тела; Безжировая масса тела; Толерантность к физической нагрузке; индуцированная мокрота; Статус здоровья; Одышка GOLD стадия II (ОФВ 1 50–80% от должного.) GOLD стадия IV (ОФВ 1

Проведен анализ пациентов по функциональному состоянию легких в зависимости от стадии GOLD ECLIPSE подтверждает В среднем, тяжесть заболевания (одышка, переносимость физической нагрузки, обострения, симптомы) усиливается с повышением спирографической стадии по GOLD; ХОБЛ – очень неоднородное заболевание В рамках одной стадии GOLD есть существенная вариабельность: Одышки Переносимости физической нагрузки Частоты обострений Симптомов Сама по себе, степень обструкции дыхательных путей не обеспечивает точной оценки тяжести или активности заболевания Agusti A et al. Resp Res 2010

Agusti A et al. Respir Res 2010 Слабая корреляция между параметрами исходов заболевания и ОФВ 1

«Проявляющаяся частыми обострениями» представляет стабильный фенотип ХОБЛ – независимо от тяжести заболевания Доля пациентов, имеющих 2 обострений/год увеличивается год от года Стабильная популяция предоставляет потенциал для понимания причины (причин) фенотипа Hurst JR et al. N Engl J Med 2010

Фенотип «проявляющаяся частыми обострениями» Обострения становятся более частыми и более серьезными по мере увеличения тяжести ХОБЛ Частота обострений – независимый фенотип заболевания Стабильный с течением времени Может определяться по самоотчетам пациентов Пациенты со среднетяжелой ХОБЛ могут иметь частые обострения Фенотип «проявляющаяся частыми обострениями» ассоциируется с более плохим качеством жизни, более частым наличием ГЭРБ, более высоким лейкоцитозом Hurst JR et al. N Engl J Med 2010

Фенотип «проявляющаяся частыми обострениями»: Предпосылки Обострения ХОБЛ – важная, большая часть естественного течения заболевания: Ускоряют скорость падения функции легких 1,2 Снижают физическую активность 3 и КЖ 4 Увеличивают риск смерти 5 Приводят к значительным расходам здравоохранения 6 Является ли история предыдущих обострений наиболее надежным предиктором развития обострения у индивидуального пациента? 1. Kanner RE et al. AJRCCM Donaldson GC et al. Thorax Donaldson GC et al. AJRCCM Seemungal TA et al. AJRCCM Soler-Cataluna JJ et al. Thorax Sullivan SD et al. Chest Hurst JR et al. N Engl J Med 2010

Ключевые выводы Обострения являются ключевым фактором ХОБЛ, которые связаны с тяжестью болезни, определяемой ОФВ 1 Однако, существует большая вариабельность среди пациентов в рамках каждой категории ОФВ 1 с точки зрения КЖ, обострений и симптомов «Проявляющаяся частыми обострениями» – стабильный фенотип среди категорий тяжести, который прогнозирует будущие обострения!!! Hurst JR et al. N Engl J Med 2010

Оценка степени тяжести ХОБЛ по GOLD 2011 Категория пациентовХарактеристикаСпирографическая стадия GOLD Кол-вообострений в год ШкалаmMRCCAT-тест A Низкий риск Симптомы слабо выражены GOLD I-II 10-1

Степень тяжести ХОБЛ New!!! (GOLD 2011)

Современные подходы к терапии ХОБЛ Категория пациентов Препарат первого выбора Препарат второго выбора Альтернативный препарат A КД М- холиноблокатор или КД β2-агонист ДД М-холиноблокатор или ДД β2-агонист Или КД β2-агонист +КД М- холиноблокатор Теофиллин B ДД М- холиноблокатор или ДД β2-агонист ДД М-холиноблокатор + ДД β2-агонист КД β2-агонист + КД М-холиноблокатор C иГКС + ДД β2- агонист или ДД М- холиноблокатор + ДД β2-агонист Ингибитор ФДЭ-4 или КД β2-агонист + КД М-холиноблокатор Теофиллин D иГКС + ДД β2- агонист или ДД М- холиноблокатор иГКС+ ДД М-холиноблокатор или иГКС + ДД β2-агонист + ДД М-холиноблокатор или иГКС + ДД β2-агонист + Ингибитор ФДЭ-4 или ДД М-холиноблокатор + ДД β2-агонист или ДД М-холиноблокатор +Ингибитор ФДЭ-4 Карбоцистеин или КД β2-агонист + КД М-холиноблокатор или Теофиллин New!!! (GOLD 2011)

Причины смерти пациентов с ХОБЛ (коморбидность !!!) Calverley et al. N Engl J Med 2007; 356: Причина смерти у более, чем половины пациентов, не связана с легочной патологией

Ключевые выводы n ХОБЛ – это системное заболевание, выходящее за пределы системы органов дыхания, предотвращаемое и поддающееся лечению; n В 2011 году проведена реклассификация ХОБЛ, разделено понятие спирографической стадии и степени тяжести заболевания; n Оценка выраженности симптомов ХОБЛ проводится при помощи опросника CAT и шкалы mMRC; n Важнейшим фактором прогрессирования ХОБЛ являются обострения;

Ключевые выводы 2 n Интегральная оценка ХОБЛ складывается из выраженности симптомов заболевания, степени ограничения скорости воздушного потока по данным спирографии, частоты обострений, наличия сопутствующих обострений и фенотипа ХОБЛ; n Для решения вопроса о назначении терапии необходимо выделять 4 степени тяжести заболевания на основании интегральной оценки;

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!