Роль ПСА-скрининга в своевременной диагностике рака предстательной железы Подберезский П. В. Могилевский областной онкологический диспансер

« Те важные проблемы, с которыми мы сталкиваемся, не могут быть решены на том же уровне мышления, на котором мы находились, когда их создавали» Альберт Эйнштейн

Проблема: рак предстательной железы РПЖ в РБ занимает 4-е место по заболеваемости (в Евросоюзе 2-е, в США 1-е) РПЖ – самый быстрорастущий рак в РБ Поздняя диагностика РПЖ (3-4 стадия) составляет в РБ 2/3 новых случаев В РБ отсутствуют государственные скрининговые программы, в том числе по РПЖ

Проблема: структура стадий РПЖ в Могилевской области в 2008 году 2; 28; 26% 3; 31; 29% 4; 44; 40% 1; 2; 2% Стадия не установлена; 3; 3%

Проблема: финансовые затраты (США, млн долл )

Проблема: рак предстательной железы Отсутствуют четкие представления об этиологии РПЖ Отсутствуют обоснованные программы первичной профилактики РПЖ Актуальность скрининга

Принципы скрининга заболевания Достаточная распространенность Серьезные социальные последствия Определяемая субклиническая фаза Эффективное лечение в субклинической фазе Скрининг должен снижать смертность Скрининг основан на представлениях о «естественной истории» заболевания

Естественная история

Если бы мужчины жили 120 лет, у каждого из них был бы рак предстательной железы

Естественная история Возраст РПЖ на аутопсии РПЖ >0.5 см % 6% % 9% %16% %17% Chart adapted from Barry, MJ, 2001, Early Detection of Prostate Cancer

Естественная история В США у большинства мужчин старше 70 лет есть РПЖ 9% мужчин заболевают РПЖ в течение жизни У 36% находят РПЖ на аутопсии

Естественная история

Скрининг Думаю, мы должны инвестировать деньги в эту компанию…

Скрининг ЗдоровыеРак простатыПропущены ПСА ложноположительный ПСА ложноотрицательный ПСА нашел рак простаты

Скрининг У мужчин старше 50 лет ПСА повышен в 15% случаев ПСА >10 нг/мл: – у 66% рак простаты ПСА 4-10 нг/мл (серая зона): – у 22% рак простаты

Скрининг При верифицированном РПЖ, если ПСА

Скрининг: проблемы Thompson, Recent Advances in Prostate Cancer Начало развития РПЖ РПЖ определен (ПСА>4) РПЖ вышел за пределы капсулы Метастазы в лимфоузлах Метастазы в костях Смерть от РПЖ Возможно радикальное лечение

To screen or not to screen? To treat or not to treat?Активное наблюдение Gleason 2-4: 4-7% риск смерти от РПЖ Gleason 6: 18-30% риск смерти от РПЖ Gleason 8-10: 60-80% риск смерти от РПЖ Frankel et al. Lancet, 361: 1122, March 2003 Albertsen et al., JAMA, 280: 975, 1998

Скрининг: увеличение доли локализованного РПЖ

Скрининг: уменьшение доли метастатических РПЖ

Скрининг: увеличение частоты радикальных простатэктомий

Скрининг и смертность от РПЖ в европейских рандомизированных исследованиях человек в возрасте от 50 до 74 лет случайным образом распределены в группы: группа скрининга и контрольная группа За время наблюдения в 9 лет общая заболеваемость РПЖ была 8,2% в группе скрининга и 4,8% в контрольной группе Смертность от РПЖ в группе скрининга по сравнению с контрольной была меньше на 20% Schröder FH, Hugosson J, Roobol M J and all. N Engl J Med (The New England journal of medicine) 2009 Mar 26;360(13): Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study.

Скрининг А что у нас?

Динамика возрастной структуры мужского населения Могилевской области

Доля мужчин лет в Могилевской области

Заболеваемость РПЖ в Могилевской области на

Заболеваемость РПЖ в Могилеве и в области (без Могилева) на МогилевНе Могилев

Почему заболеваемость РПЖ на районе меньше, чем в городе? Потому что 70% заборов ПСА производится у могилевчан: в 2,3 раза чаще, чем в области Заболеваемость РПЖ зависит от процента охвата населения ПСА- скринингом

Скрининг ЗдоровыеРак простатыПропущены ПСА ложноположительный ПСА ложноотрицательный ПСА нашел рак простаты

Материалы по ПСА-скринингу (радиоизотопная лаборатория МОБ) %60%59% Предположительно пропущено РПЖ Прогнозируемое количество РПЖ Диагностирован РПЖ Количество биопсий 22%20%16% Процент ПСА-положительные Сдали кровь на ПСА

Биопсия простаты Потребность в биопсии простаты в Могилеве – около 1000 в год (минимум), т. е. чем в 4 раза больше, чем делается в МООД Существует острая необходимость в закупке оборудования для биопсии простаты (биопсийных пистолетов, аппаратов ТРУЗИ) и обучении урологов этой стандартной урологической манипуляции

Прогнозируемая заболеваемость РПЖ в Могилевской области (если бы всем при повышенном ПСА делали биопсию простаты) Статистика Прогноз

Скрининг РПЖ: врачебные ошибки Detection of prostate cancer is like picking your nose in public…You have to know what you are going to do if you find something… Ian Tannock MD,PHD. Princess Margaret Hospital, Canada

Искать рак предстательной железы – это все равно что ковыряться в носу на людях…Вы должны знать, что будете делать, если что-нибудь найдете… Ian Tannock MD,PHD. Princess Margaret Hospital, Canada Скрининг РПЖ: врачебные ошибки

ПСА-скрининг: врачебные ошибки в США 13/05/2002 John Doe and Mary Doe выиграли судебный иск на $400,000 против Dr. Roe and Roe Medical Center 62-летний пациент обращался к врачу 17/11/95 (ПСА 4,1), 6/01/97 (ПСА 4,8), 2/12/97 (ПСА 4,5). При ректальном исследовании без патологии, дополнительное обследование не проводилось. В июле 2000 при ПСА 10,2 произведена биопсия, верифицирован местнораспространенный РПЖ. Лечение (простатэктомия, гормонотерапия, лучевая терапия) привело к эректильной дисфункции и закончилось рецидивом.

ПСА-скрининг: врачебные ошибки у нас 11/09/06 58-летний пациент С. обратился к урологу в одну из могилевских поликлиник. ПСА 6,4.(ДГПЖ 1, простамол).15/02/08 обратился повторно – ДГПЖ 1, сетегис. ПСА не взят. ПСА 5/06/08 17,3, 10/06/08 5,5. Дополнительное исследование не назначено. 20/03/09 «больше данных за рак предстательной железы».Направлен в МООД. ПСА 27/03/09 74,4, при дообследовании рак простаты Глисон 7 с периневральной инвазией, метастазы в забрюшинные лимфоузлы по РКТ, метастазы в костях по ОСГ. 18/05/09 билатеральная орхидэктомия. 5-летняя выживаемость в этом случае менее 20-30%.

Дифференциальная диагностика РПЖ - ДГПЖ Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multi-center clinical trial. JAMA 279: , 1998

Алгоритм дифференциальной диагностики РПЖ и ДГПЖ (серая зона ПСА 4-10 нг/мл) ПРИ + ПСА Изменения ПРИ с подозрением на РПЖ при любом уровне ПСА Норма ПРИ + ПСА выше нормы Норма ПРИ + ПСА в пределах нормы УЗИ + биопсия Лечение ДГПЖ Определение свободного ПСА Свободный ПСА Общий ПСА 15% УЗИ + биопсияПовторное обследование через 6 мес Д.Ю. Пушкарь, 2004

Показания к биопсии простаты Уровень общего ПСА (t-ПСА) > 4 нг/мл Скорость прироста ПСА (ПСА V)> 0.75 нг/мл/год n Плотность ПСА (ПСА D) > 0,15 нг/мл/см 3 n Процент свобного ПСА (%f-ПСА) < 15% n Данные ПРИ и ТРУЗИ

Что говорить пациенту про ПСА Здравствуйте, я Ваш новый уролог

ПСА – анализ крови для определения РПЖ Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты ПСА более чувствителен, чем ПРИ Повышенный уровень ПСА может потребовать дополнительных исследований (биопсии) Точный диагноз РПЖ возможен только после биопсии Радикальное лечение РПЖ возможно, если опухоль не вышла за капсулу предстательной железы В этом случае РПЖ протекает бессимптомно при повышенном ПСА Что говорить пациенту

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!