Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН Морозов Ю.А., Дементьева И.И., Чарная М.А. Лаборатория экспресс-диагностики КРЕАТИНИН И ЦИСТАТИН С В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В КАРДИОХИРУРГИИ

ЦИСТАТИН С Негликозилированный белок с молекулярной массой 13,4 кДа. Относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ ОСОБЕННОСТИ: 1.С постоянной скоростью синтезируется всеми клетками, содержащими ядра 2.Свободно фильтруется через клубочковую мембрану 3.Полностью метаболизируется в почках 4.Не секретируется проксимальными почечными канальцами

ЦИСТАТИН С СЧИТАЕТСЯ, ЧТО ЦИСТАТИН С: 1.Самый точный эндогенный маркер скорости клубочковой фильтрации 2.Высокочувствительный маркер тяжести сердечно-сосудистых событий, независимый от кардиальных биомаркеров 3.Ранний маркер преэклампсии 4.Перспективный маркер инвазивности некоторых злокачественных заболеваний

Только серийное измерение содержания цистатина С в крови у больных после операций на сердце имеет высокую корреляцию с риском развития почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Wald R. и соавт., 2010 Хотя существует взаимосвязь между клиренсом креатинина и концентрацией цистатина С в крови, но она не является линейной и корреляция между этими показателями слабая. Gueret G. и соавт., 2005 СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С В КАРДИОХИРУРГИИ

Выявлено, что функция «клиренс креатинина-цистатин С» становится линейной у пациентов только с высокими значениями клиренса креатинина. В дополнение к этим фактам установлено, что в случае развития острой почечной недостаточности после операций в условиях искусственного кровообращения, повышение уровня креатинина происходило более быстро, чем содержания цистатина С. Gueret G. и соавт., 2007 СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С В КАРДИОХИРУРГИИ

После протезирования клапанов сердца максимальный уровень креатинина отмечался на 3 сутки, тогда как цистатина С – на 2 послеоперационные сутки. При этом изменение концентрации цистатина С в большей степени отражало состояние функции почек, чем уровень и клиренс креатинина. Zhu J. и соавт., 2006 Не было получено взаимосвязи динамики уровня цистатина С с необходимостью проведения диализа и смертностью у больных с острой почечной недостаточностью. Krawczeski C.D. и соавт., 2009 СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИСТАТИНА С В КАРДИОХИРУРГИИ

При корреляционном анализе получены следующие взаимоотношения между СКФ, рассчитанной по креатинину и ЦС: r = У пациентов с исходной гипофильтрацией r = 0.53, причем у лиц с СКФ менее 60 мл/мин значение r = 0.44, при нормальной СКФ – r = 0.31, при гиперфильтрации – r = ФормулаИсход 1 сутки после операции % изменения Cockroft-Gault 109,3 ± 7,282,5 ± 7,1 -24,5 Grubb A.O.и соавт., ,5 ± 6,655,7 ± 5,3 -3,1 Larsson A. и соавт., ,0 ± 19,198,5 ± 15,3 -5,3 Hoek F.J. и соавт., ,9 ± 9,375,3 ± 7,8 -3,4 Filler G. и соавт., ,2 ± 12,290,8 ± 9,9 -3,6 Le Bricon T. и соавт., ,9 ± 9,081,4 ± 7,5 -2,7 MacIsaac R.J. и соавт., ,5 ± 9,880,6 ± 8,2 -3,5 Rule A.D. и соавт., ,9 ± 10,376,0 ± 8,5 -3,7 Grubb A.O. и соавт., ,1 ± 23,9116,1 ± 19,3-5,7 СРАВНЕНИЕ ФОРМУЛ ДЛЯ РАСЧЕТА СКФ ПО ЦИСТАТИНУ С

Формула, которая комбинирует определение креатинина и цистатина С, обеспечивает большую точность оценки гломерулярной функции почек. Использование только цистатина С для расчета СКФ не приводит к улучшению точности её определения в кардиохирургии по сравнению с, например, формулами MDRD. Tidman M. и соавт., В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ОТСУТСТВУЕТ ЕДИНЫЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕТОД РАСЧЕТА СКФ ПО ЦИСТАТИНУ С ДЛЯ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК В КАРДИОХИРУРГИИ ОБОСНОВАНИЕ НАШЕЙ ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА СКФ В КАРДИОХИРУРГИИ

До операции ИПП был 1,14±0,11, на 1 сутки после операции – 0,82±0,06 (р=0,015) У пациентов с исходной гипофильтрацией ИПП составил 0,69±0,20, при нормофильтрации – 1,03±0,03, гиперфильтрации – 1,54±0,25 ИНДЕКС ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ (ИПП) ИПП = СКФ по креатинину /СКФ по цистатину Таким образом, расчет ИПП является более точным параметром оценки почечной функции. Дооперационный ИПП может служить предиктором развития почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде. ИПП - более чувствительный показатель снижения функции почек в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.

Исходная величина ИПП До операции1 сутки после операции, % Менее 1,000 0,743 ± 0,0690,521 ± 0, ,9 1,000-1,200 1,102 ± 0,0550,886 ± 0, ,6 1,200-1,600 1,585 ± 0,0681,062 ± 0, ,0 Более 1,6001,683 ± 0,0940,0838 ± 0,095-50,2 При проведении корреляционного анализа установлена следующая взаимосвязь: ИЗМЕНЕНИЕ ИПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ИСХОДНОГО УРОВНЯ ИПП до операции – ИПП на 1 сутки r=0.52, p=0.02

Тип операцииДо операции1 сутки после операции, % Коронарное шунтирование 1,106 ± 0,0850,800 ± 0, ,7 Операции на клапанах сердца 1,028 ± 0,0950,708 ± 0, ,1 Сочетанные, в т.ч. на аорте1,365 ± 0,1020,980 ± 0,099-28,2 ИЗМЕНЕНИЕ ИПП И ВИД ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Условия ИКДо операции1 сутки после операции, % Температура < 33 о С 1,104 ± 0,0780,765 ± 0, ,7 Температура > 33 о С 1,173 ± 0,0870,867 ± 0, ,3 ИК < 90 мин 1,063 ± 0,0460,839 ± 0, ,1 ИК > 90 мин 1,134 ± 0,0830,683 ± 0, ,5 Пережатие аорты (-) 1,065 ± 0,0790,771 ± 0, ,6 Пережатие аорты (+)1,181 ± 0,0990,849 ± 0,107-28,1 Температура перфузии – ИПП на 1 сутки: r = Длительность ИК – ИПП на 1 сутки: r = 0.35 Время пережатия аорты – ИПП на 1 сутки: r = 0.36 ИЗМЕНЕНИЕ ИПП И УСЛОВИЯ ИК

Цистатин С изолировано не может служить экспресс-тестом нарушения функции почечного клубочка Расчет ИПП как отношения СКФ по креатинину и цистатину С позволяет увеличить диагностическую ценность цистатина С Цистатин С является прогностическим критерием развития почечной дисфункции в послеоперационном периоде На развитие почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде в большей степени влияет наличие исходной гиперфильтрации, чем условия проведения искусственного кровообращения ВЫВОДЫ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ