3-я Дальневосточная окружная научно-практическая конференция «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении ФГУ ДВОМЦ ФМБА России 2011 ДИНАМИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Перерва Олег Викторович

Актуальность проблемы – кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта угрожает жизни Частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет 30–150 случаев на 100,000 взрослых людей в год, и в большинстве случаев они приводят к госпитализации 1,2 Летальность в остром периоде при язвенном кровотечении в 2006 году в хирургических клиниках г. Москвы составила в среднем 17,6% (5,9-33,5%) 1 Летальность при рецидивах кровотечений составляет не менее 30-40% 3 1.Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (руководство для врачей). ГЭОСТАР-Медиа, 2008, 377с. 2.Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1995;90:206–10 3.Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, с. S

Послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (Юдин С.С.) 13,1% 70 лет Развитие эндоскопии Развитие фармакотерапии Совершенствование анестезиологии и хирургии 2009 (г. Москва) – 17,6% (от 6,5 до 33,68%) Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (руководство для врачей). ГЭОСТАР-Медиа, 2008, 377с. S

Осложнения и летальность Первичные операции по поводу язвенных кровотечений Операции при рецидивах язвенных кровотечений Послеоперацион ные осложнения 31,9%89,8% Послеоперацион ная летальность 10,5%62,3% Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (руководство для врачей). ГЭОСТАР-Медиа, 2008, 377с. м

ПРЕДИКТОРЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ Пациенты пожилого и старческого возраста Сопутствующий преморбидный фон Профузное кровотечение типа Forrest 1a Клиника геморрагического шока Экстренное вмешательство Barkun A. et al. Ann of Int medicine // 2003; 139 (10): м

МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ГЕМОСТАЗА Инфузионная терапия (восстановление гемодинамики) Ингибиторы протонной помпы Эндоскопический гемостаз Barkun A. et al. Ann of Int medicine // 2003; 139 (10): м

Классификация кровотечений из пептических язв по Forrest Тип Внешний вид язвы при эндоскопии Ia Активное кровотечение пульсирующее струей Ib Капельное кровотечение с «просачиванием» IIa Виден сосуд без продолжающегося кровотечения IIb Фиксированный сгусток IIc Плоское пигментированное пятно III Язва с чистым дном Forrest JA, et al. Lancet 1974;17:394–7 Показана эндоскопическая остановка кровотечения м

Методы эндоскопического гемостаза Термические методы - электрокоагуляция -термокаутеризация -лазерная фотокоагуляция -аргоно-плазменная коагуляция Механические методы -клипирование -лигирование OVESCO-клипсы Инъекционные методы -адреналин -спирт -склерозанты -фибриновый клей нанопудра м

OVESCO

Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно- кишечного тракта Ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии не имеет преимуществ перед другими. (Оценка А: «за» - 92%, b - 8%, доказательство I уровня). Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. (Оценка А: голосовало «за» 100%, доказательство I уровня). Инъекционный эндоскопический гемостаз или термокоагуляция достаточно эффективны, однако сочетание этих методик обеспечивает лучшие результаты. (Оценка В: «за» -48%, доказательство I уровня ). При высоком риске рецидива кровотечения перспективным методом эндоскопической профилактики и гемостаза является клипирование сосудов. (Оценка В: «за» - 44%, b - 52%, с -4%, доказательство I уровня). International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Barkun A, et al. Ann Intern Med 2010;152: м

Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Клипирование, терморегуляцию или введение склерозирующего препарата рекомендуется применять как в качестве монотерапии, так и в комбинации с инъекционным введением эпинефрина у пациентов с повреждениями высокой степени риска. Рутинное выполнение повторного эндоскопического вмешательства не рекомендовано. В случае рецидива кровотечения обычно рекомендована повторная попытка эндоскопического гемостаза. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Barkun A, et al. Ann Intern Med 2010;152: м

Антисекреторные препараты М-холинолитики Н2-блокаторы Ингибиторы протонной помпы I. Modlin уже в 1995 году заявил о том, что «гистамин это уже воспоминание о прошлом, а протонная помпа это понимание настоящего» International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Barkun A, et al. Ann Intern Med 2010;152: м

ТАКТИКА ПРИ ЖКК Проводимая перед эндоскопией терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) может уменьшить размеры поражения; внутривенная терапия высокими дозами ИПП после успешного эндоскопического гемостаза уменьшает как частоту рецидивов кровотечения, так и летальность у пациентов с признаками высокой степени риска. При полученном в остром периоде отрицательном результате диагностического исследования на присутствие H. pylori данное исследование следует повторить после купирования острого кровотечения International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Barkun A, et al. Ann Intern Med 2010;152: м

Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта «Введение ингибитора протонной помпы в виде внутривенного болюса с последующей непрерывной инфузией следует использовать для снижения частоты рецидивов кровотечения после успешного эндоскопического гемостаза» International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Barkun A, et al. Ann Intern Med 2010;152: м

Схема введения пациентов с кровотечением из пептической язвы (рекомендации РАСХИ) Эндогемостаз с контролем часа Внутривенное введение лечебных доз ИПП по схеме: Эзомепразол (нексиум) 80 мг в\в в течение 15 мин Эзомепразол (нексиум) 8мг\час в\в в течение 72 часов Эзомепразол (нексиум) 40мг per os 1 раз в день Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум (лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, 40 мг). Регистрационный номер: ЛС от м

Тактика при кровотечениях язвенной этиологии Экстренное эндоскопическое обследование Диагностическая эндоскопия по возможности сразу переходит в лечебную Динамическая лечебно-диагностическая эндоскопия При невозможности динамического контроля – установка зонда, наблюдение в ОРИТ При отсутствии отклика на лечение в течение суток – операция При рецидиве ЖКК – выполнение эндоскопического гемостаза с оценкой его эффективности м

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! м