«Туберкулез у детей и подростков в России в 21 веке (проблемы и пути решения)» Аксенова В.А. Главный детский фтизиатр-эксперт Минздравсоцразвития России Москва

Туберкулез в мире среди взрослого и детского населения, оценка ВОЗ Согласно оценкам, треть населения планеты инфицирована Mycobacterium tuberculosis В настоящее время ежегодно туберкулезом заболевает 9,3 миллиона человек, а 1,8 миллиона больных умирает от туберкулеза (оценка ВОЗ для 2007 г.) Около 1 миллиона заболевших - дети в возрасте до 15 лет, или 11% от всех новых случаев заболевания –В разных странах на долю детей приходится от 3 до 25% общего числа заболевших туберкулезом. Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулезом, WHO/HTM\TB\ , WHO/FCH/CAH/ ,3 млн.

Доля зарегистрированных новых случаев туберкулеза среди детей лет в странах мира, 2009 год. (источник: ВОЗ, таблицы Глобального отчета)

Характеристика эпидситуации

Рецидивы туберкулеза в России на 100 тыс.населения

Динамика показателя смертности от туберкулеза (на ). Россия

Возрастной пик заболеваемости населения туберкулезом ( гг.)

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (все локализации, на 100 тыс. населения данной группы)

Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом. Россия. 2010

Распределение впервые выявленных больных ТБ в по выявлению в СИЗО

Учет освобожденных из учреждений УИС и прибывших в ПТУ больных туберкулезом

Новые случаи туберкулеза, сочетанного с ВИЧ, в РФ Республиканский Центр мониторинга осложнений противотуберкулезной вакцинации 2010

В 2010 г. 283 тысячи детей инфицировались микобактерией туберкулеза 3263 детей и 1661 подростков выявлено с активными локальными формами туберкулеза 1304 ребенка с неактивным локальным туберкулезом

СМЕРТНОСТЬ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА (на населения соответствующих возрастных групп). Россия

Заболеваемость туберкулезом детей в России На детского населения 2010г.-15,2

Регистрируемая заболеваемость детей 0–14 лет в различных возрастных группах, 2005–2010 гг.,

Заболеваемость туберкулезом подростков в России на подросткового населения 2010г.-36,3 в 2 раза увеличилось число подростков-инвалидов по туберкулезу

Заболеваемость детей 0-14 лет Федеральные округа России

Заболеваемость детей лет Федеральные округа России

ВЗЯТИЕ НА УЧЕТ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ДЕТЕЙ В I И IIIA ГРУППЫ учета (число детей взятых в IIIA гр. в 2010г.-1304чел.-33%)

Необходимо помнить: Традиционное рентгенологическое обследование поражений ВГЛУ дает диагностических ошибок в 48% КТ является приоритетным методом позволяющим в 100% случаев установить малую форму ТВГЛУ

Компьютерная томография КТ Группы л/узлов, видимые на КТ ! ! ! !

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА (0-14 лет)

Особенности современного туберкулеза у детей Возрастной аспект: Ранний возраст - внелегочные формы ( чаще осложнения после БЦЖ) Дети младшего школьного возраста – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Подростки - осложненные формы вторичного туберкулеза Лекарственно-устойчивые формы туберкулеза более чем в 50% случаев Отсутствие новых противотуберкулезных препаратов для лечения детей больных туберкулезом

Ребенок 13 лет, дз: казеозная пневмония; выявлен по туберкулинодиагностике, через 6 мес. после появления жалоб и обращения к врачу, -посещает школу г. Москвы (нет страхового полюса по месту проживания), -житель РФ

Диагностическая работа. «0» ГДУ. Россия год (%) Подростки Дети ШИЛОВА М.В. Взрослые 56479

Активное выявление больных туберкулезом, Россия 2010

В IIIА ГДН взято детей: в 2008г.- 744, в 2009г , в 2010г

Динамика заболеваемости детей из контактов На контактов Заболеваемость в «очагах» увеличилась в 5 раз.

Проблемами детской фтизиатрии в России являются: Поздняя диагностика туберкулеза у детей (в фазе кальцинации)Поздняя диагностика туберкулеза у детей (в фазе кальцинации) Недовыявление внелегочного туберкулезаНедовыявление внелегочного туберкулеза Неэффективная химиопрофилактикаНеэффективная химиопрофилактика Высокая заболеваемость детей в группах рискаВысокая заболеваемость детей в группах риска

Таким образом, возникает необходимость поиска новых методов своевременной диагностики туберкулеза у детей и лиц молодого возраста! возникает необходимость поиска новых методов своевременной диагностики туберкулеза у детей и лиц молодого возраста!

Методы ранней диагностики туберкулеза: 1910 – туберкулинодиагностика Низкая специфичность: перекрестная активность с антигенами штаммов БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий Труден в интерпритации результатов Метод зависит от исполнителя (как введение туберкулина, так и интерпретация)

Внутрикожная проба с туберкулином (2ТЕ ППД-Л) -Расходы, связанные со скринингом, дополнительным обследованием и диспансерным наблюдением составляют в РФ свыше 2 миллиардов 2 миллиардов рублей (расчет затрат включал стоимость туберкулина, процедуры проведения пробы, курса превентивной терапии и минимальные цены тарифов на медицинские услуги в различных регионах) -При этом с помощью туберкулинового теста невозможно дифференцировать активный процесс, вакцинацию BCG, латентную инфекцию, перенесенный туберкулез, перекрестную сенсибилизацию другими микобактериями

УЧЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПЕРВИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ В РЕГИОНАХ РОССИИ ШИЛОВА М.В.

Состав VI ГДУ, 2010

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ по туберкулинодиагностике Реакция Манту 41 % случаев- инфицирование M.tuberculosis Положительная реакция 59% случаев- поствакцинальн ый иммунитет или инфицирование непатогенными микобактериями 41% По данным : Лебедевой Л. В. «Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей». Проблемы туберкулеза и болезней легких, 1, 20 07

Основные вопросы латентной туберкулезной инфекции: ЛТИ – болезнь или состояние организма?ЛТИ – болезнь или состояние организма? Нужно-ли лечить детей с ЛТИ?Нужно-ли лечить детей с ЛТИ?

В России химиопрофилактика используется в клинической практике с 1965 года. Результаты лечения детей и подростков показали: Заболеваемость туберкулезом уменьшается в 5-7 раз.Заболеваемость туберкулезом уменьшается в 5-7 раз. Туберкулез у заболевших отличается более благоприятным течением.Туберкулез у заболевших отличается более благоприятным течением. Проф.Л.В. Лебедева,1975г.Проф.Л.В. Лебедева,1975г.

1. Проблемы лечения латентной туберкулезной инфекции в современных условиях в РФ: более 50% заболевших туберкулезом детей давно инфицированы МБТ и не подлежали наблюдению в ПТД 44% заболевших туберкулезом детей получали ранее химиопрофилактику у детей и подростков, получавших ранее химиопрофилактику, чаще формируются остаточные посттуберкулезные изменения

ечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией протоколы л ечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией

Предложенные стандартные режимы профилактического лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией способствуют повышению эффективности наблюдения в группах риска в 3,2-3,5 раза РежимКоличество и вид ПТПДлительность (мес.) 0 А1 ПТП группы изониазида3 0 Б2 ПТП основного ряда3 0 В2 ПТП основного ряда6 0 Г2 ПТП, один из которых резервный3-6

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ ФТИЗИАТРИИ: раннее выявление туберкулеза

АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИИ ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА: ¨ Бактериологическая диагностика ¨ Лучевая диагностика ¨Туберкулинодиагностика

Методы ранней диагностики туберкулеза: 1924 – массовая флюорография Интерпретация результата зависит от опыта специалиста.

Методы ранней диагностики туберкулеза: 1910 – туберкулинодиагностика Низкая специфичность: перекрестная активность с антигенами штаммов БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий Труден в интерпритации результатов Метод зависит от исполнителя (как введение туберкулина, так и интерпретация)

ОСОБЕННОСТИ ПОПУЛЯЦИИ МБТ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Малочисленность Снижение метаболической активности Трудность установления точной локализации Трудность установления механизмов выживания Трудность установления механизмов реактивации

ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Единственным убедительным свидетельством инфицирования МБТ без признаков активного туберкулеза остается реакция гиперчувствительности замедленного типа, проявлением которой является реакция на туберкулин. (до последнего времени)

ИНФЕКЦИОННЫЙ ХАРАКТЕР ТУБЕРКУЛИНОВЫХ РЕАКЦИЙ: впервые положительная проба, не связанная с вакцинацией БЦЖ гиперергическая проба нарастающая проба отсутствие угасания пробы через 5 – 7 лет после вакцинации БЦЖ. У лиц с нарушением иммунитета (в т.ч. у ВИЧ- инфцированных) возможно развитие анергии к туберкулину. До сих пор во всем мире не существует достоверного метода выявления ЛТИ у этих пациентов

ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОГРАФИЯ M.TUBERCULOSIS Отсутствуют морфологические и серологические различия между M.tuberculosis и BCG (M.Bovis) RD1 – 10KB кодирует: - erly secretary antigenic target (ESAT) – 6 kD - culture filtrate protein 10 (CFP) – 10 kD BCG M.tuberculosis RD 1 Генетические карты Регион RD1 отсутствует у всех штаммов БЦЖ (потерян во время первоначального выделения M. bovis BCG в период с 1908 по 1931 в Институте Пастера)

ESAT-6 (7 пептидов) early secreted antigenic target 6 kD protein CFP-10 (6 пептидов) (culture filtrate protein 10) Оба протеина шифруются в пределах т.н. «1-й зоны специфичности» генома M.tuberculosis (region of difference 1 – RD1-proteins) Отсутствуют в M.bovis (и полученных из нее вакцинных штаммов БЦЖ) и во многих других микобактериях, за исключением M.kansasii, M.marinum, M.szulgai СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОТЕИНЫ M.TUBERCULOSIS

Диагностические тесты in vivo и in vitro TNF-a IFN-g IL-8, etc TNF-a IFN-g IL-8, etc Оценка уплотнения и покраснения Определение уровня IFN-g Тест крови in vitro Презентация микобактериальных антигенов Антиген- представляющая клетка T-клетка памяти Кожный тест

ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 855 от 29 ОКТЯБРЯ 2009г. «О внесении изменения в приложение 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003г. 109»: Дополнить приложение 4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб» приложением 2 – Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения) Новые методы Диаскин-тест (Россия) QuantiFERON®-TB Gold IT,Т-СПОТ Cтимулируeт IFN-g T-клеточный ответ у людей, инфицированных M. tuberculosis, но в общем случае не стимулируют такого ответа у неинфицированных людей или людей, прошедших BCG вакцинацию, не больных или с низким риском латентного ТБ. Этот тест имеет особую ценность для педиатрии, пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, пациентов с иммуносупрессией

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ РЕКОМБИНАНТНЫХ БЕЛКОВ in vivo Диаскинтест® M.tuberculosis Диаскинтест® Реакция на белки, свойственные только M.tuberculosis (cfp, esat) Все 100% случаев- инфицирование M.tuberculosis Положительная реакция 100% Техника постановки кожного теста с препаратом «Диаскинтест» аналогична постановке реакции Манту. Разработчик: РОССИЯ, НИИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МЕДИЦИНЫ ММА им.И.М.СЕЧЕНОВА Производитель: РОССИЯ,ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ «ЛЕККО»

Метод QuantiFERON®-TB Gold IT Тест на высвобождение интерферона гамма in vitro IGRA (Interferon γ Release Assay)

Диагностика латентного туберкулеза – метод QuantiFERON®-TB Gold IT QFT в 6 раз точнее кожного теста прогнозирует развитие активного туберкулеза

Чувствительность при активном туберкулезе QFT на 34% более чувствителен, чем кожный тест при активном туберкулезе P < 0.001

2009 год – QuantiFERON включен в национальные руководства и рекомендации 17 стран мира: США, Канада, Великобритания, Япония, Франция, Испания, Италия, Германия, Швейцария, Австралия, Нидерланды, Дания, Чехия, Словакия, Корея, Польша и Норвегия.

Диагностика туберкулеза у детей и подростков на фоне биологической терапии.

Обследование больных перед началом иммуносупрессивной и/или антицитокиновой терапии на наличие активного туберкулеза, следов перенесенного туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции (т.н. «инфицирования») Четкое определение противопоказаний к иммуносупрессивной и/или антицитокиновой терапии у лиц, перенесших активный туберкулез ПРИНЦИПЫ СНИЖЕНИЯ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ И/ИЛИ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ (I)

Иммуносупрессивная и/или антицитокиновая терапия у лиц с неактивным туберкулезом или латентной туберкулезной инфекцией должна следовать после превентивного лечения туберкулеза, объем которого зависит от наличия и характера посттуберкулезных изменений, а также сведений о лечении больного от туберкулеза в прошлом В ходе терапии необходимо регулярное проведение исследований для исключения развития активного туберкулеза ПРИНЦИПЫ СНИЖЕНИЯ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ И/ИЛИ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ (II)

Анамнез, жалобы Клиническое исследование Рентгенография органов грудной клетки Туберкулинодиагностика Микробиологическое исследование мокроты или иного имеющегося диагностического материала ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ БИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

Tempora mutantur, et nos mutamur in illis Времена меняются, и мы меняемся с ними R.Owen, Epigram, I, 53.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!