КФ препаратов, используемых при СН

«Провокаторы» СН Соль, избыток массы, курение, алкоголь Соль, избыток массы, курение, алкоголь НПВС, препараты лития НПВС, препараты лития Антикальциевые (кроме амлодипина) Антикальциевые (кроме амлодипина) Антиаритмические (кроме амиодарона) Антиаритмические (кроме амиодарона) Антидепрессанты Антидепрессанты

К фармакотерапии СН Систолическая дисфункция (снижена фракция выброса) Систолическая дисфункция (снижена фракция выброса) Диастолическая дисфункция (20-40%) – женщины с АГ Диастолическая дисфункция (20-40%) – женщины с АГ Перевести в лучший функц. класс Перевести в лучший функц. класс Продлить жизнь (смертность за год – 25%) Продлить жизнь (смертность за год – 25%)

К патофизиологии СН (порочный круг) Снижение сердечного выброса Снижение сердечного выброса Нарушение кровоснабжения органов(почки) Нарушение кровоснабжения органов(почки) Активация РААС и САС Активация РААС и САС Задержка натрия и воды Задержка натрия и воды Повышение пред- и постнагрузки Повышение пред- и постнагрузки Снижение сердечного выброса Снижение сердечного выброса

Возможности медикаментозного воздействия на ренин-ангиотензиновую систему Ангиотензиноген Ангиотензин I Ангиотензин II АТ 1 рецептор Ренин Ализкирен ББ иАПФ БРА Альдостерон Спиронолактон

ИАПФ ПрепаратДозаКратность Каптоприл 12, Каптоприл 12, Эналаприл Эналаприл Квинаприл Квинаприл Рамиприл 2, Рамиприл 2, Периндоприл 41 Периндоприл 41 Фозиноприл101 Фозиноприл101 Спираприл61 Спираприл61 Наиболее часто в РФ используют эналаприл Белоусов Ю.Б. и соавт, 2005 («Пифагор»)

ИАПФ Достоверно снижают смертность Достоверно снижают смертность Любая форма и тяжесть СН Любая форма и тяжесть СН Блокируют нейроэндокринные сдвиги Блокируют нейроэндокринные сдвиги Снижают гипертрофию миокарда Снижают гипертрофию миокарда Сохраняют брадикинин Сохраняют брадикинин Сочетаются с диуретиками, В-блокаторами Сочетаются с диуретиками, В-блокаторами НПВС – антагонисты (кроме аспирина) НПВС – антагонисты (кроме аспирина) Начало лечения СН – с малых доз Начало лечения СН – с малых доз

ИАПФ Все - препятствуют апоптозу Все - препятствуют апоптозу Каптоприл: короткое д-е, нейтропения?, нефротоксичность? Пища < всасывание Каптоприл: короткое д-е, нейтропения?, нефротоксичность? Пища < всасывание Эналаприл >> исследован при СН Эналаприл >> исследован при СН Лизиноприл: длительный эффект, не «пролекарство» не «нагружает» печень Лизиноприл: длительный эффект, не «пролекарство» не «нагружает» печень Рамиприл: > мощно связывает АПФ Рамиприл: > мощно связывает АПФ Периндоприл: длительный эффект, > связывает АПФ в тканях Периндоприл: длительный эффект, > связывает АПФ в тканях При любой степени тяжести СД (не ДД) При любой степени тяжести СД (не ДД) При стенотических пороках ?!, при ОИМ-с 3 дня При стенотических пороках ?!, при ОИМ-с 3 дня Гипотония: < дозу, убрать Д, разрешить соль Гипотония: < дозу, убрать Д, разрешить соль

Блокаторы АТ-рецепторов Зартаны: лозартан, валзартан, кандезартан, эпрозартан и др Зартаны: лозартан, валзартан, кандезартан, эпрозартан и др Не сохраняют брадикинин (кашель) Не сохраняют брадикинин (кашель) Последние исследования – высокий эффект Последние исследования – высокий эффект

Блокаторы АТ-2 рецепторов Лозартан (козаар)ELITE-2, RENAAL Лозартан (козаар)ELITE-2, RENAAL Ирбезартан (апровель)IDNT Ирбезартан (апровель)IDNT Эпрозартан (теветен)MOSES Эпрозартан (теветен)MOSES Валзартан (диован)VALUE Валзартан (диован)VALUE Кандезартан (атаканд)SCOPE Кандезартан (атаканд)SCOPE Менее токсичны, чем ИАПФ, эффективность – не выше. Нефропротекция, кардиопротекция (ГЛЖ - LIFE) Непосредственно с ИАПФ не сравнивались

В-блокаторы ПрепаратДозаКратность Пропранолол Пропранолол Атенолол Атенолол Надолол Надолол Бисопролол101 Бисопролол101 Метопролол1001 Метопролол1001 Карведилол12,5-252 Карведилол12,5-252

В-блокаторы при СН По современным данным – у каждого больного По современным данным – у каждого больного Вторично – усиливают серд выброс Вторично – усиливают серд выброс Блокируют ремоделирование Блокируют ремоделирование Улучшают расслабление Улучшают расслабление Уменьшают тахикардию Уменьшают тахикардию < адренергическую стимуляцию < адренергическую стимуляцию Снижают смертность Снижают смертность Метопролол, карведилол, бисопролол Метопролол, карведилол, бисопролол Эффект – через 2-3 месяца, вначале - < выброс Эффект – через 2-3 месяца, вначале - < выброс Лечение – с малых доз, длительно Лечение – с малых доз, длительно

В-блокаторы при СН Метопролол, бисопролол, карведилол Метопролол, бисопролол, карведилол Жизнеспасающий эффект Жизнеспасающий эффект Использовать у всех б-х без противопоказаний (БА) Использовать у всех б-х без противопоказаний (БА) Блокируют ремоделирование, улучшают расслабление, ниже риск аритмий Блокируют ремоделирование, улучшают расслабление, ниже риск аритмий Лечение – с малых доз, «титрование» Лечение – с малых доз, «титрование» НЭ: гипотония, брадикардия, блокады НЭ: гипотония, брадикардия, блокады Карведилол: сильнее снижает активность САС, вазодилататор, лучшее влияние на выживаемость Карведилол: сильнее снижает активность САС, вазодилататор, лучшее влияние на выживаемость

Блокаторы альдостероновых рецепторов ХСН: повышение уровня альдостерона – неблагоприятный прогноз Спиронолактон Спиронолактон Спироренон Спироренон Эплеренон Эплеренон Канреонат калия Канреонат калия Эплеренон (инспра) – селективнее, меньше риск гинекомастии Связь эффектов при СН с антигипертензивным д-ем

Cпиронолактон Антагонист альдостерона (гиперальдостеронизм) Антагонист альдостерона (гиперальдостеронизм) Блокатор нейроэндокринных сдвигов Блокатор нейроэндокринных сдвигов Снижает фиброз в ЛЖ Снижает фиброз в ЛЖ RALES больных RALES больных 4-й препарат - жизнеспасающий эффект (малые дозы) 4-й препарат - жизнеспасающий эффект (малые дозы) Исходный уровень К – ниже 5 мМ/л, креатинина – ниже 2,5 мг/дл Начальная доза – 25 мг, через месяц (контроль К) – 50 мг Тщательный контроль уровня калия – описаны смерти от гиперкалиемии (учащение в 6 раз)

Задержка натрия и воды при ХСН Активация нейрогуморальных систем Активация нейрогуморальных систем –Снижение почечного кровотока –Констрикция эфферентных артериол –Повышение реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах –Увеличение раеабс. воды –Повышение высвобождения ренина и выработки альдостерона –КА, АТ2, эндотелин, аргинин-вазопрессин, альдостерон

Диуретики Препарат Доза (мг)Кратность Гипотиазид12,5-251 Гипотиазид12,5-251 Фуросемид Фуросемид Торасемид5-401 Торасемид5-401 Индапамид2,51 Индапамид2,51 Хлорталидон Хлорталидон Снижение ОЦП, выведение натрия из стенок сосудов

Диуретики Снижают ОЦК – преднагрузку Снижают ОЦК – преднагрузку Выводят натрий из стенки артерий – снижают постнагрузку Выводят натрий из стенки артерий – снижают постнагрузку Быстро купируют симптоматику Быстро купируют симптоматику Критерии эффекта: клиника, снижение веса Критерии эффекта: клиника, снижение веса Есть данные, что Д при СН повышают риск аритмической смерти, не использовать при ФК 1-2, при отсутствии отечного синдрома

Диуретики при СН При снижении фильтрации эффект тиазидов снижается, петлевых - нет При снижении фильтрации эффект тиазидов снижается, петлевых - нет Комбинация Д - альтернатива > дозы Комбинация Д - альтернатива > дозы При нефротическом синдроме активность петлевых Д снижается (связь с альбумином) При нефротическом синдроме активность петлевых Д снижается (связь с альбумином) Титровать дозы! (малые – неэфф., большие - > токсичность ИАПФ Титровать дозы! (малые – неэфф., большие - > токсичность ИАПФ Фуросемид: доза внутрь в 2-4 р выше, чем в/в Фуросемид: доза внутрь в 2-4 р выше, чем в/в Торасемид - выше биодоступность, < потери К Торасемид - выше биодоступность, < потери К Фуросемид - преходящая глухота (в/в) Панкреатит, апласт. анемия, подагра! Фуросемид - преходящая глухота (в/в) Панкреатит, апласт. анемия, подагра!

НЭ диуретиков Атерогенный Атерогенный Контринсулярный Контринсулярный Ото-, нефротоксичность Ото-, нефротоксичность Ионный дисбаланс (К, Са) Ионный дисбаланс (К, Са) Активация РААС Активация РААС Фуросемид выше 80 мг/день при СН повышает риск смерти от любых причин, включая внезапную

Рефрактерность к Д Когда ФК больного при комбинированной терапии не улучшается от дозы фуросемида 80 мг внутрь Когда ФК больного при комбинированной терапии не улучшается от дозы фуросемида 80 мг внутрь НПВС НПВС Избыток соли Избыток соли Гипопротеинемия Гипопротеинемия Снижение фильтрации Снижение фильтрации Диуретики при СН Диуретики при СН –Назначать при неэффективности ИАПФ и мер по ограничению соли и жидкости –Использовать наименьшие эффективные дозы, обязательно комбинировать с ИАПФ –Контроль К и Na –Не использовать тиазиды при СКФ < 30 мл/мин (комбинировать с петлевыми)

Cердечные гликозиды (СГ) при СН Полезность дискутируется Полезность дискутируется Только малые дозы, медленная дигитализация Только малые дозы, медленная дигитализация Опасность комбинаций: катехоламины, ГКС, атропин, эуфиллин, препараты Са Опасность комбинаций: катехоламины, ГКС, атропин, эуфиллин, препараты Са Интоксикация: кардиальная (аритмии)и внекардиальная (ЖКТ, зрение) симптоматика Интоксикация: кардиальная (аритмии)и внекардиальная (ЖКТ, зрение) симптоматика Отмена, дигибайнд, унитиол? Отмена, дигибайнд, унитиол? Наперстянка

Дигоксин Снижает госпитализации Снижает госпитализации Позитивный эффект - как правило Позитивный эффект - как правило При добавлении других препаратов - не отменять, способствует эффекту ИАПФ При добавлении других препаратов - не отменять, способствует эффекту ИАПФ Не растворяют на концентрир. глюкозе Не растворяют на концентрир. глюкозе Дети - дозы выше, пожилые - ниже Дети - дозы выше, пожилые - ниже Снижение эффекта: больше соли, избыточная нагрузка Снижение эффекта: больше соли, избыточная нагрузка Провокация интоксикации - гипокалиемия, легочное сердце Провокация интоксикации - гипокалиемия, легочное сердце

ОСН: причины Ишемия, ИМ Ишемия, ИМ Повреждение клапанов, перегородок, папилл. мышц Повреждение клапанов, перегородок, папилл. мышц Тяжелая гипертония, миокардит, аритмии Тяжелая гипертония, миокардит, аритмии Эмболия лег. артерии, аневризма Эмболия лег. артерии, аневризма Токсические поражения Токсические поражения Кардиомиопатия Кардиомиопатия Токсические и лекарств. поражения, алкоголь Токсические и лекарств. поражения, алкоголь Нерегулярный прием лекарств! Декомпенсация Нерегулярный прием лекарств! Декомпенсация

ОСН Правожелудочковая (нитраты?!, диуретики?) Правожелудочковая (нитраты?!, диуретики?) Левожелудочковая Левожелудочковая –Отек легких (кардио, некардиогенный – дистресс-синдром) –Сердечная астма Кардиогенный шок Кардиогенный шок –Аритмический –Рефлекторный (болевой коллапс) –Истинный Частые ошибки: неадекватное применение дигоксина, антиаритмических средств, ГКС в больших дозах (рубцевание), эуфиллина

Фармакотерапия отёка легких Снижение давления в малом круге: нитраты (п/я, аэрозоль, в/в), морфин( 3 мг в/в повторно) – п/п при БА, кровоизл в мозг, хрон легочном сердце Снижение давления в малом круге: нитраты (п/я, аэрозоль, в/в), морфин( 3 мг в/в повторно) – п/п при БА, кровоизл в мозг, хрон легочном сердце Снижение ОЦК – фуросемид Снижение ОЦК – фуросемид Оксигенация!! Оксигенация!! Сурфактант (эндобронхиально или ингаляции) Сурфактант (эндобронхиально или ингаляции) Гепарин (при отсутствии противопоказаний), НФГ или НМГ, например, дальтепарин МЕ/кг п/к 2 раза в сутки Гепарин (при отсутствии противопоказаний), НФГ или НМГ, например, дальтепарин МЕ/кг п/к 2 раза в сутки Благоприятный эффект первых мер – через 30 мин

Фармакотерапия кардиогенного шока Аритмогенный – купирование аритмий (дигоксин) Аритмогенный – купирование аритмий (дигоксин) Рефлекторный – купирование боли Рефлекторный – купирование боли Истинный: Истинный: –инотропные препараты (добутамин, допамин, норадреналин), борьба с гиповолемией ( мл) –Сенситизатор Са – левосимендан –При признаках ЗСН – нитраты?