ГОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Фармацевтический факультет Кафедра фармакологии Лекция для студентов 5 курса: Дифференцированный выбор ЛС при патологии печени Лектор - Романов Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор, завуч кафедры фармакологии фарм.ф-та ММА

Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 ноября 2004 г. 262 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ 1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА: Категория возрастная: взрослые, дети / Нозологическая форма: холецистит / Код по МКБ-10: K81 Фаза: обострение / Стадия: нет / Осложнение: без осложнений / Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь. 1.1 ДИАГНОСТИКА: Сбор анамнеза и жалоб при болезнях печени и желчевыводящих путей / Визуальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей / Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей / Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей / Регистрация электрокардиограммы / Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных / Исследование уровня лейкоцитов в крови / Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) / Исследование уровня глюкозы в крови / Ультразвуковое исследование печени / Ультразвуковое исследование желчного пузыря / Пероральная холецистография и холангиография ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 7 ДНЕЙ: Сбор анамнеза и жалоб при болезнях печени и желчевыводящих путей / Визуальное исследование при болезнях печени и желчевыводящих путей/ Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей / Перкуссия при болезнях печени и желчевыводящих путей / Ультразвуковое исследование печени / Ультразвуковое исследование желчного пузыря / Пероральная холецистография и холангиография / Исследование уровня лейкоцитов в крови / Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) / Исследование уровня общего билирубина в крови / Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови / Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови / Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови / Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови / Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови / Взятие крови из пальца / Взятие крови из периферической вены / Назначение лекарственной терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей / Назначение диетической терапии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Фармако- терапевтическая группа АТХ группаМННЧастота назначения ОДД (ориентировочная дневная доза) ЭКД (эквивалентная курсовая доза) Спазмолитические средства1 Дротаверин10,12 г.0,84 г. В России лечат… по ПРИКАЗУ: То есть, по приказу ПОЛОЖЕНО: по 1 таб. дротаверина (120 мг) 1 р.д. х 7 дней. Источник:

Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 ноября 2006 г. 812 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ ПЕЧЕНИ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ ДРУГИХ И НЕУТОЧНЕННЫХ ЧАСТЕЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ВТОРИЧНЫМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ ПЕЧЕНИ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА: Категория возрастная: взрослые / Нозологическая форма: Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественное новообразование желчного пузыря, злокачественное новообразование других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичное злокачественное новообразование печени / Код по МКБ-10: С22, C23, С24, С78.7 Фаза: любая / Стадия: любая / Осложнение: без осложнений / Условие оказания: стационарная помощь ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 45 ДНЕЙ: описания процедур - на 12 страницах, включая - Группы лекарственных препаратов: Антигистаминные средства, Анксиолитики, Антипсихотические средства, Противосудорожные средства, Антидепрессанты и средства нормотимического действия, Прочее средства, влияющие на центральную нервную систему, Средства для наркоза, Миорелаксанты, Местные анестетики, Наркотические анальгетики, Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, Средства для лечения сердечной недостаточности, Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, Гипотензивные средства, Антиангинальные средства, Вазопрессорные средства, Противоастматические средства, Прочие средства для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках, Дыхательные аналептики, Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, Растворы и плазмозаменители, Препараты плазмы, Противоанемические средства, Средства, влияющие на систему свертывания крови, Спазмолитические средства, Средства, повышающие моторику желудочно-кишечного тракта, Антациды и другие противоязвенные средства, Антиферменты, Гепатопротекторы, Рентгеноконтрастные средства, Диуретики, Антибактериальные средства, Противогрибковые средства, Противопротозойные и противомалярийные средства, Прочие средства для лечения и профилактики инфекций, Инсулин и средства для лечения сахарного диабета, Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны, Цитостатические средства, Сопутствующие средства для лечения опухолей Консервированная кровь человека и ее компоненты: Плазма свежезамороженная из дозы крови, Эритроцитная масса. Питательные смеси: Смеси для парентерального питания, Смеси для энтерального зондового питания, Смесь белковая композитная сухая. Импланты: Нитиноловый протез, Сетчатый протез из металлопластика

Желчегонные средства – это ЛС, повышающие секрецию желчи и/или способствующие ее выходу в 12-перстную кишку. КЛАССИФИКАЦИЯ I. Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики) : 1. Препараты, содержащие желчные кислоты Холензим, Аллохол, Лиобил, Панзинорм, Фестал, Дигестал, Энзистал 2. Синтетические холеретики Гидроксиметилникотинамид (Никодин), Циквалон, Осалмид (Оксафенамид) 3. Холеретики растительного происхождения Цветки бессмертника (Фламин), Кукурузные рыльца, Мята перечная, Холосас, Лив Препараты, увеличивающие секрецию водного компонента желчи (гидрохолеретики) : Валерианы корневища с корнями Минеральные воды (Na, Mg SO 4 )

1.Препараты, содержащие желчные кислоты : 1.Усиливают секреторную функцию печени + 2.Стимулируют рецепторы слизистой оболочки тонкого кишечника. Любые средства этой группы противопоказаны при нарушениях проходимости желчевыводящих путей (обтурац. желтухе).

Холензим – таблетки = сухая желчь + высушенные ткани поджелудочной железы + слизистая тонких кишок (т.е. содержит ферменты, трипсин, амилазу и + оказывает желчегонное действие). ПОКАЗАНИЯ - хронические заболевания печени и желчевыводящих путей. Аллохол - таблетки = желчь + экстрактом чеснока + экстракт крапивы + угль активированный. 1. Желчегонное (холекинетическое+холеретическое) + 2. Угнетает брожение в кишечнике.

2. Синтетические желчегонные средства: 1.Обладают противовоспалительным и антимикробным действием, 2.Подавляют процессы брожения и гниения в кишечнике (особенно гидрокси-метил- никотинамид). Гидроксиметилникотинамид - производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2-3 недель. Циквалон - производное циклогексанона. Принимается по 1 таблетке 3-4 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Осалмид - производное салициловой кислоты. 1.Увеличивает объем желчи, 2.Уменьшает вязкость желчи, 3.Снижает холестерин и билирубин в крови. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1-2 недель. 3. Растительные холеретики – содержат эфирные масла, смолы, флавоны и фитостерины. Цветки бессмертника (флавоны) – 1.В виде отвара (6-12 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана в теплой воде 2-3 раза за 15 мин до еды 2.В виде сухого экстракта 1 г 3 раза в день перед едой в течение 2-4 недель.

3.1 Другие растительные желчегонные средства Холагол (пигменты корня куркумы + эмодин крушины) Листья вахты трехлистной Корни и листья одуванчика Плоды тмина Цветки и трава тысячелистника Корень цикория Трава чистотела Пижма Петрушка.

4. Гидрохолеретики - увеличивают количество желчи за счет ограничения обратного всасывания воды и электролитов в желчевыводящих путях, повышают коллоидную устойчивости и текучесть желчи. Минеральные воды: "Ессентуки" 17 и 4, "Ижевская", "Смирновская", "Славяновская " - содержат сульфат-анионы, связанные с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие). Принимают за минут до еды по 1/2 стакана 3-4 раза в день. Валерианы корневища с корнями – также обладают гидрохолеретическим действием.

II. Препараты, стимулирующие желчевыведение 1. Холекинетики – раздражают рецепторы 12- перстной кишки, повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей Ксилит, Сорбит, Магния сульфат, Карловарская соль, Берберин, Пижмы цветки 2. Холеспазмолитики (холелитики) – расслабляют тонуса желчных путей. Олиметин капсулы с маслами (аира, оливковым, мяты перечной, терпентинным) + сера очищенная

Гепатопротекторные средства – ЛС, предохраняющие от повреждения паренхиматозную ткань печени за счет стабилизации мембран гепатоцитов и увеличения содержания в них фосфолипидов, структурных белков и субстратов тканевого дыхания. Тиоктовая (Альфа-липоевая) кислота (Липамид) – кофермент окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и -кетокислот, улучшает энергетический метаболизм гепатоцитов. Адеметионин (Гептрал, Гептор) - восполняет дефицит S-аденозил- L-метионина и стимулирует его выработку в печени и мозге. Донатор метильной группы в реакциях метилирования фосфолипидов клеточных мембран Фосфолипиды эффенциальные (Эсенциале Н) - фосфолипиды соевых бобов, содержащие 3-sn-фосфатидил-холин. Препараты расторопши: Силибинин (Карсил), Силимарин (Легалон).

Холелитолитические средства – ЛС для растворения камней в желчном пузыре. Растворению поддаются только недавно образовавшиеся (до 2-3 лет) холестериновые камни размером до мм (с большим отношением площадь/объем) – это 70% всех камней желчного пузыря. Эффективность 40-60%. Полное растворение – в 20-30% случаев. Курс – 3 месяца – 2 года Нельзя растворять камни, находятся в желчевыводящих путях - движения таких камней могут привести к закупорке протока (желчная колика).

Применяются (в капсулах по 250 мг): 1. Хенодезоксихолевая кислота (только первый эффект), 2. Урсодезоксихолевая кислота (1 и 2 эффекты, реже НЯ) Эффекты: 1.Угнетают всасывания холестерина в кишечнике, тормозят синтез холестерина в печени (за счет угнетения фермента 3-гидрокси-3-метилглутаpил-KоA-редуктазы), уменьшают поступление холестерина в желчь - препятствует образованию новых камней. 3. Образуют с холестерином жидкие кристаллы – растворяют имеющиеся желчные камни.