СНИЖЕНИЕ ЗАТРАТ НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ. АНАЛИЗ СТРАТЕГИЙ А. Зайцев Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ г. Москва

Направления АБТ в амбулаторной практике IMS, % 9% 7% 9% 58% инфекции дыхательных путей инфекции кожи / мягких тканей инфекции ЖКТ Антибиотики, назначаемые внутрь (162 млн. назначений): инфекции мочевыводящих путей прочие

Внебольничная пневмония : экономические последствия Около 80% больных внебольничной пневмонией в США получают лечение в домашних условиях, однако… … материальные ресурсы здравоохранения в основном расходуются на ведение больных внебольничной пневмонией в стационаре: 1995 г. - суммарные затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией - $8,4 млрд./год на амбулаторных пациентов – 385 млн./год 89,5% 10,5% на дому в стационаре Затраты, связанные с ведением больных Niederman M., г. - затраты, связанные с ведением больных ВП и гриппом - $40 млрд./год

Закупочная стоимость антибиотика; Стоимость введения: – расходуемые медицинские принадлежности (шприцы, иглы, системы для введения инфузионных растворов, перчатки, дезинфектанты и пр.); – стерилизация; – затраты рабочего времени среднего медицинского персонала; – утилизация шприцов, игл и других расходуемых материалов. Стоимость дополнительного лечения в случае клинической неэффективности. Расходы на дополнительное лечение при возникновении нежелательных реакций. Основные компоненты стоимости антибактериальной терапии

Стоимость антибактериальной терапии СТОИМОСТЬ АНТИБИОТИКА СКРЫТЫЕ ЗАТРАТЫ Стоимость лечения при клинической неэффективности Стоимость парентерального введения Расходы на лечение нежелательных реакций

Пути снижения затрат на антибактериальную терапию Рациональная антибактериальная терапия Пероральная антибиотикотерапия Ступенчатая терапия Короткие курсы антибиотиков Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования Применение генериков Монотерапия

НЕрациональная антибактериальная терапия Терапевтическая неудача - основная причина роста затрат при ведении больных с ИДП в амбулаторных условиях: необходимость дополнительных исследований дополнительные врачебные осмотры/консультации назначение более эффективных антибиотиков госпитализация Paladino J., 2007 Nicolau D., 2009 в стационаре: необходимость дополнительных исследований модификация антибактериальной терапии увеличение продолжительности госпитализации

Более чем у 14% больных с ИДП имеет место неэффективность АМТ, при этом стоимость лечения возрастает в 2-5 раз «Цена» неэффективности антибактериальной терапии ИДП Barron et al., ВПОХБОБС Терапевтические неудачи, % Средняя стоимость лечения, $ ,601 1, ,000 1,200 1,400 1,600 1,800 ВПОХБОБС Успех Неудача В целом

Рациональная антибиотикотерапия = Национальные рекомендации Улучшение клинических исходов заболевания Снижение длительности госпитализации Сокращение общей стоимости лечения Проведение АБТ «в соответствии с национальными рекомендациями» способно минимизировать неблагоприятные клинические и экономические последствия при ИДП Bodi M., 2005; Martínez R., 2009 Marrie T., 2000; Capelastegui A., 2004 Menéndez R., 2007; Boada Senciales F. 2008

Летальность (%) при ВП у госпитализированных больных Авторы, год nРекомендации Конкордантная АБТ* Дискордантная АБТ** ОШ*** Menendez et al., SEPAR5,48,9- Bodi et al., IDSA24,233,2- Mortensen et al., IDSA / ATS --0,37 Dean et al., ATS6,78,3- Dean et al., ATS--0,89 Blasi et al., FADOI--0,770,74 * конкордантная АБТ – соответствующая рекомендациям; ** дискордантная АБТ – несоответствующая рекомендациям; *** ОШ – отношение шансов летального исхода;АБТ – несоответствующая рекомендациям; *** ОШ – отношение шансов летального исхода; - различия достоверны (р

АБТ ВП: Приверженность клиническим рекомендациям (%)

Ципрофлоксацин Мидекамицин Цефазолин Гентамицин Ко-амоксиклав Азитромицин Доксициклин Ампициллин Ко-тримоксазол % г 2003 г НИИ АХ, 2004 Амоксициллин АМП, наиболее часто применявшиеся при ВП ? ? НИИ АХ (Смоленск), 2004

Соответствие АБТ нетяжелой ВП в военном стационаре Зайцев А.,

Ступенчатая терапия Госпитализация Степень тяжести заболевания Лечение в стационареЛечение на дому излечение прием внутрьв/в введение переход на прием препарата внутрь выписка из стационара Ramirez, 1995

Экономические преимущества ступенчатой терапии Сокращение сроков пребывания в стационаре Меньшая стоимость пероральной лекарственной формы Уменьшение затрат на парентеральное введение (расходные материалы) Уменьшение затрат рабочего времени средним медицинским персоналом Минимизация риска развития постинъекционных осложнений и нозокомиальных инфекций, т.е. снижение затрат на их лечение

Ступенчатая терапия ВП и длительность госпитализации Feldman et al., 2003 < 0,001 = 0,002 Азитромицин n ATS-2001 n non-ATS-2201 n ,35 сут. 5,73 сут. 6,21 сут.

Структура общей стоимости лечения ВП в стационаре Зайцев А., Клочков О. 2006

Формуляр антибиотиков Повышение качества антибиотикотерапии; Включение препаратов с наилучшим показателем стоимость – эффективность; Ограниченное число антибиотиков, предполагает более детальное их знание практическими врачами; Снижение затрат на антибиотикотерапию; John J., 1997; Страчунский Л., 1998

Рекомендуемые препараты vs. Формуляр лекарственных средств медслужбы ВС Препараты Рекомендации РРО Формуляр ЛС мед.службы МО РФ Макролиды Азитромицин 6 наименований азитромицина (из них 4 российских) Кларитромицин 0,5Кларитромицин 0,25 Аминопенициллины, в том числе «защищенные» Амоксициллин 0,5 и 1 гАмоксициллин 0,25 Амоксициллин/клавуланат 0,625 мг и 1 г, в формах для в/в применения и таблетках Только в дозировке 0,625 и в таблетированной форме Амоксициллин/сульбактамОтсутствует Пенициллины Бензилпенициллин прокаинОтсутствует «Респираторные» фторхинолоны Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин Отсутствуют Аминогликозиды Применение гентамицина – абсолютная ошибка 4 наименования гентамицина Тетрациклины Доксициклин в режиме монотерапии не применяется 5 наименований доксициклина Цефалоспорины Цефазолин не применяется10 наименований цефазолина

Система ограничения применения антибиотиков в стационаре ВРАЧ КЛИНИЧЕСКИЙ ФАРМАКОЛОГ

Короткие курсы антибиотикотерапии Снижение общей стоимости лечения за счет уменьшения расходов на антибиотик и его введение; Возможность сокращения сроков госпитализации; Уменьшение риска развития нозокомиальной инфекции, постинъекционных осложнений, побочных реакций. Снижение затрат рабочего времени средним медперсоналом; Opmeer B., et al., 2007; Bulbul Y., 2008

Перечень антибиотиков, рекомендуемых для применения короткими курсами ПрепаратПоказание Продолжительност ь АБТ, дни Цефподоксим Фарингит/тонзиллит 5-10 Острый средний отит у детей 5 Моксифлоксацин Левофлоксацин Гемифлоксацин Обострение хронического бронхита 5 Внебольничная пневмония Азитромицин Острый синусит 3либооднократно Острый средний отит Обострение хронического бронхита Внебольничная пневмония Guay D. 2003

Эффективность ступенчатой терапии азитромицином при ВП Авторы Возраст, лет Антибиотики Срок терапии, дни Эффекти вность, % Vergis et al., 2000 n = 145 > 18Азитромицин 8 91 > 18Цефуроксим + эритромицин Plouffe et al., 2000 n = 403 >16 Азитромицин 8,6 77 Цефуроксим ± эритромицин 10,3 74 Paladino et al., 2002 n = ,5Азитромицин 5, ,1Цефуроксим ± эритромицин 6,4 75 Kuzman et al., 2005 n = ,4Азитромицин 6,2 81,7 53,3Цефуроксим ± доксициклин 10,1 82 Синопальников А., Зайцев А.,2006 n = ,8Азитромицин 5,2 98,1 21,6 Цефтриаксон амоксициллин/клавуланат ± кларитромицин 7,2 96

Пероральная антибиотикотерапия Снижение прямых расходов за счет разницы в стоимости пероральных и парентеральных антибиотиков; Отсутствие затрат на парентеральное введение (расходные материалы, работа среднего медицинского персонала); Возможность ранней выписки пациента из стационара; Снижение риска развития побочных реакций, постинъекционных осложнений; Лечение для пациента становится более комфортным. Nightingale C., 1997; Nathwani D., 1998

Частота парентерального введения АМП при ВП Барнаул Екатеринбург Казань Краснодар Москва Москва Н. Новгород Новосибирск Смоленск Тюмень Хабаровск Челябинск Пермь Самара % НИИ АХ (Смоленск), 2004

Применение генериков Снижение затрат за счет разницы в стоимости между генериком и оригинальным антибактериальным препаратом При выборе генерического антибиотика руководствоваться данными: соответствие стандартам по содержанию активного вещества и концентрации примесей; аналогичные с оригинальным препаратом показатели биодоступности; наличие данных о результатах собственных клинических исследований.

Клинико-экономические результаты лечения ВП препаратами, содержащими азитромицин Параметры Препарат АзивокЗитролидСумазидСумамедХемомицин Стоимость упаковки, руб Прямые затраты, руб Непрямые затраты, руб.8745 Клиническая эффективность, % Затраты при неэффективности стартовой терапии Общие затраты на 100 больных, руб Смоленов И., Красильникова А., 2003

Применение антибиотиков с длительным интервалом дозирования Снижение скрытых затрат – стоимость введения, затраты рабочего времени среднего медперсонала; Снижение затрат на антибиотик (не всегда!); Уменьшение количества постинъекционных осложнений. Повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций); Garcia-Contreras F., et al., 2000

Монотерапия Снижение расходов собственно на антибиотик (не всегда!); Снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию – расходные материалы, работа медперсонала и пр.; Уменьшение количества нежелательных явлений.

ВП. Антибактериальная терапия Рекомендации РРО и МАКМАХ 2009 Клинико-рентгенологическая диагностика пневмонии Оценка степени тяжести Критерии тяжелого течения пневмонии Медицинские / социальные показания к госпитализации Госпитализация в ОРИТ ß-лактам в/в + макролид в/в или Цефалоспорины III поколения в/в + «респираторные» фторхинолоны в/в 1 азитромицин, кларитромицин 2 наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и пр., прием в последние 3 мес. антибактериальных препаратов) 3 левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин 4 левофлоксацин, моксифлоксацин ß-лактам в/в + макролид 1 внутрь или «респираторные» фторхинолоны в/в 4 Лечение на дому Факторы риска терапевтической неудачи 2 Амоксициллин/клавуланат ± макролид внутрь или «респираторные» фторхинолоны 3 внутрь Амоксициллин внутрь или макролид внутрь нет есть нет есть нет есть 2009

АБТ ВП в стационаре: « атипичное » прикрытие * Длительность лихорадочного периода Длительность госпитализации Летальность Стоимость лечения Gleason еt аl., 1999; Brown et al., 2003; Martinez et al., 2003; Arnold et al., 2004 * β-лактам + макролид или «респираторный» фторхинолон + β-лактам

Собственные фармакоэкономические исследования Препарат Сроки терапии, сутки Эффективность (%) Стоимость курса антибиотика, руб. Коэффициент затраты- эффективность (СЕR) Азитромицин в/в + азитромицин внутрь n = 51 5,2±0,4 98,1 687,9 ± Цефтриаксон в/в + амоксициллин/клавуланат внутрь, n = 50 7,2±0, ,8 ± 189,5 219,7 Гемифлоксацин, внутрь, n = ,7 1017,2 ± 150,7 208,9 Амоксициллин/клавуланат в/в + амоксициллин/клавуланат внутрь, n = 30 7,2 ± 0,5 93,3 1267,1 ± 221,7 219,2 Амоксициллин/сульбактам внутрь, n = 27 7,8 ± 0,8 92,6 678,6 220,3 Существующая практика антибиотикотерапии, n= , ,03 Синопальников А., Зайцев А.,