Диетологическая служба Российской Федерации: состояние, развитие, перспективы, проблемы В.А.Тутельян председатель Профильной комиссии по диетологии Экспертного Совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России академик РАМН

19 января 2010 года, г. Москва, Кремль Заседании Совета по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике «Мы уделяем особое внимание здоровому образу жизни детей и подростков, в том числе профилактике алкоголизма и наркомании, развитию физической культуры, спорта, обеспечению здорового и полноценного питания…» Д.Медведев

Доктрина «…Доктрина будет служить решению целого ряда практических задач: и в области обеспечения доступности продовольствия, усиления контроля за безопасностью пищевых продуктов, и вообще решению в целом задач обеспечения нормального продовольственного снабжения в нашей стране»

«Основы государственной политики в области здорового питания на период до 2020 года» Целевые индикаторы: Показатели здоровья Повышение распространенности грудного вскармливания до 40-50% детей до 3 месяцев; Снижение числа детей и подростков со сниженным ростом и массой тела на 30-40% Снижение распространенности неадекватной обеспеченности витаминами среди взрослого населения на 30-50% Стабилизация и снижение на 15-30% распространенности ожирения среди взрослого населения

Сердечно-сосудистые Ожирение Сахарный диабет Остеопороз Подагра Онкологические образ жизни Здоровый Здоровый образ жизни Болезни Нарушения питания 30-50% причин заболеваний Здоровье

Более чем в 100 городах России открыты и функционируют 750 Центров здоровья для взрослых и более 200 Центров здоровья для детей В центрах здоровья любой гражданин России может бесплатно получить рекомендации по поводу здорового образа жизни и отказу от вредных привычек, ему помогут подобрать диету, узнать, как правильно двигаться или бросить курить. Многопрофильные специалисты ответят на вопросы, проведут тестирование и дадут рекомендации.

Приказ МЗ РФ 330 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации»

Приказ МЗСР РФ 474 от г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология»

14 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ П Р И К А З 474 н от г. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» ПРИЛОЖЕНИЯ: 1. Положение об организации деятельности кабинета врача-диетолога 2. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала кабинета врача-диетолога 3. Стандарт оснащения кабинета врача-диетолога 4. Положение об организации деятельности отделения диетологии 5. Стандарт оснащения отделения диетологии 6. Положение об организации деятельности центра диетологии 7. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала отделения и центра диетологии 8. Стандарт оснащения центра диетологии 9. Положение об организации деятельности кабинета «Школа для больных алиментарно-зависимыми заболеваниями» 10. Стандарт оснащения кабинета «Школа для больных алиментарно- зависимыми заболеваниями»

Диетологическая помощь основывается на современных научных принципах оптимального питания человека и предусматривает: - проведение мероприятий в поддержку оптимального питания и здорового образа жизни в рамках осуществления профилактической медицинской помощи лицам без клинических признаков заболевания - организацию диетического (лечебного) питания больных. Этапы оказания диетологической и медицинской помощи: - доврачебный - врачебный - специализированный

Диетологическая помощь Первичная медико- санитарная помощь Специализированная медицинская помощь Терапевтическая/педиатриче ская и диетологическая помощь Специализированная диетологическая помощь врачи-терапевты участковые врачи-педиатры участковые врачи общей практики (семейные врачи) врачи по гигиене питания врачи-диетологи врачи специализированного отделения диетологии врачи Центра диетологии

Диетологическая помощь в амбулаторно- поликлинических учреждениях - исследование пищевого статуса - выявление риска алиментарно- зависимых заболеваний и их осложнений - консультативная и санпросвет. помощь, диспансерное наблюдение и реабилитация больных с алиментарно- зависимыми заболеваниями и нарушенным пищевым статусом Кабинет врача-диетолога - консультативная помощь врачам других специальностей Врачи-терапевты участковые Врачи-педиатры участковые Врачи общей практики (семейные врачи) - направление больных с повышенным риском алиментарно- зависимых заболеваний к врачам- диетологам - лечение больных с алиментарно- зависимыми заболеваниями в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-диетологов - отбор и направление больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями на стационарное лечение в отделение и Центр диетологии

« НУТРИТЕСТ-ИП» Система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний Института питания РАМН Профиль потребления пищевых продуктов нутриметаболограмма Индивидуальная оценка Профиль потребления пищевых веществ хлебопродуктыкартофельовощифруктысахармясорыбамолокояйцожир живжир раст Рекомендуемый уровень потребность норма Белок Белок животный Жир Нас жир ПНЖК N_3 N_6 Углеводы Пищ волокна Ca Fe K B1 B2 B6 C PP

Основно й обмен Обеспеченность макро- и микро- нутриентами Антиоксидант ный статус Иммунный статус Гормональны статус МНОГОУРОВНЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО СТАТУСА НУТРИТЕСТ - ИП Изучение фактического питания Антропометрия Состав тела Клинико- биохимические исследования Исследован ия метаболома Микробиоце ноз Генодиагностика Заключение Нутритест ИП-1 Заключение Нутритест ИП-2 Заключение Нутритест ИП-3 Поликлиника, ФАП, здравпункты на предприятиях, санаторно-курортные учреждения Центры Здоровья, общей врачебной, семейной, практики, поликлиника, районная и городская больница Специализированные мед центры и областные, краевые больницы, отделения и Центр диетологии

Исследование состава тела Биоимпедансный анализ - является одним из неинвазивных методов. Позволяющих проводить оценку состава тела Тело человека сравнивается с электрической цепью из резисторов и конденсаторов Оцениваются: жировая масса; жировая масса; тощая масса; тощая масса; активная клеточная масса; активная клеточная масса; жидкость. жидкость.

Сопоставление результатов оценки жировой массы тела биоимпедансным методом (по горизонтали) и рентгеновской денситометрией (по вертикали) n=139 r=0,96* Исследование состава тела: Биоимпедансометрия Рентгеновская денситометрия

Исследование состава тела Рентгеноденситометрия Оцениваются: минеральная плотность костной ткани жировая масса тощая масса; костная масса.

Индивидуальные суточные потребности человека в энергии и пищевых веществах Затраты на обеспечение основного обмена Затраты на обеспечение физической и иной активности Специфическое динамическое действие пищи

Оценка индивидуальных потребностей больного в основных пищевых веществах и энергии с использованием метода непрямой респираторной калориметрии Исследование основного обмена Скорость репаративных процессов в послеоперационном периоде прямопропорционально зависит от: удельной скорости метаболизма удельной скорости окисления углеводов обратно пропорционально зависит от: удельной скорости окисления белка

Исследование биохимических маркеров обмена веществ проводится Оцениваются: показатели углеводного обмена (глюкоза в плазме крови, HbA1c, фруктозамин); показатели липидного обмена (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицериды, коэффициент атерогенности); показатели белкового обмена (общий белок, альбумин, глобулины, креатинин, мочевина); показатели функционального состояния печени (аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочная фосфатаза, билирубин прямой и непрямой) показатели минерального статуса (железо, натрий, калий, кальций, магний, фосфор).

Исследование показателей гормонального статуса Оценивается содержание в сыворотке крови: тиреотропного гормона, Т3 и Т4; инсулина, С-пептида, глюкагона; лептина, адипонектина и др.

Исследование содержания гомоцистеина, метилмалоновой кислоты с помощью масс-спектрометра Определяется содержание в исследуемых пробах (кровь, моча и др.): гомоцистеина (обеспеченность фолевой кислоты, витамина В6); метилмалоновой кислоты (обеспеченность витамина В12) и др.

амбулаторно- поликлинические учреждения (кабинет врача-диетолога) Лечение терапевтические отделения стационаров отделения диетологии Центр диетологии Стандартная диетотерапия Специальная диетотерапия Персонифицир ованная диетотерапия Нутрикор-ИП 1 Нутрикор-ИП 3 Нутрикор-ИП 2 Лечение заболевания Коррекция нарушений пищевого статуса

Система Нутрикор-ИП Нутрикор-ИП 1Нутрикор-ИП 2Нутрикор-ИП 3 Стандартные диеты ОВД ЩД ВБД ВБД (т) НБД НКД Витаминно-мине- ральные комплексы Специальные диеты, разработанные с учетом основного и сопутствующих заболеваний на основе стандартных диет ОВД ЩД ВБД ВБД (т) НБД НКД Витаминно-минеральные комплексы Про- и пребиотики Индивидуальные диеты, разработанные с учетом особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, адаптационного потенциала, пищевого поведения, переносимости пищевых продуктов, вкусовых пристрастий, аппетита больного на основе стандартных диет ОВД ЩД ВБД ВБД (т) НБД НКД Диетические (лечебные) продукты: - с модификацией белкового компонента - с модификацией жирового компонента - с модификацией углеводного компонента - с модификацией витаминно-минерального компонента - с модификацией калорийности диеты - обеспечивающие механическое и химическое щажение органов пищеварения - с исключением неметабо-лизируемых пищевых веществ - с исключением продуктов- аллергенов Продукты энтерального питания: - стандартные - специализированные Биологически активные добавки к пище – источники: - витаминов - минеральных веществ - пищевых волокон - ПНЖК омега 6 и омега 3 - про- и пребиотиков - минорных биологически активных веществ (индолов, флавоноидов, фитостеринов

Алгоритм персонификации диетотерапии Нутритест-ИП 2 Нарушение потребления: Стандартная диета Диагноз Продукты, модифицированные по калорийности Специализированные продукты, БАД Медикаментозная терапия. Физиотерапия. Дозированная физическая нагрузка. Энергии Персонификация диетотерапии Нутритест-ИП 3Нутритест-ИП 1 БелковЖиров Углево- дов Вита- минов Макро- и микро- элементов Нарушение обмена: Нарушение структуры питания Продукты, модифицированные по белковому компоненту Продукты, модифицированные по жировому компоненту Продукты, модифицированные по минеральному составу Продукты, модифицированные по углеводному компоненту Продукты модифицированные по витаминному составу Диетические продукты

Алгоритм персонификации диетотерапии в ЛПУ Оптимизация пищевого статуса больных коррекция дефицита нутриентов (БАД, специализированные продукты, сбалансированные смеси) Дифференцированное применение метаболических принципов диетической терапии в комплексном лечение больных Хирургическое отделение Терапевтическое отделение Энтеральное питание Персонификация диеты

Диетологическая служба Российской Федерации Минздравсоц развития России Главный диетолог Минздравсоцразви тия России Федеральные округа Субъекты Российской Федерации Центры диетологии ФО Центр диетологии (НИИ питания РАМН) Региональные отделения диетологии Главные диетологи субъектов РФ Совет по питанию ЛПУ Диетолог ЛПУ Кабинет врача- диетолога в поликлинике Профильная комиссия по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения МЗСР России Пищеблок ЛПУ Региональные Центры здоровья

ФАП, медпункты Районные муниципальные ЛПУ Районные муниципальные ЛПУ Окружные ЛПУ Федеральных округов Федеральный научный центр (НИИ питания РАМН) Федеральный научный центр (НИИ питания РАМН) Областные ЛПУ Доврачебная диагностика Нутритест ИП-1 Нутритест ИП-3 Нутритест ИП-2 Нутритест ИП-3 (высокотехнологичный уровень) Нутритест ИП-3 (высокотехнологичный уровень) Доврачебная мед. помощь Нутрикор ИП-1 Нутрикор ИП-3 Нутрикор ИП-2 Нутрикор ИП-3 (высокотехнологичная уровень) Нутрикор ИП-3 (высокотехнологичная уровень) ДиагностикаЛечение

Минздравсоцразвития России Федеральный научный центр (НИИ питания РАМН) Региональный центр лечебного и профилактическ ого питания Специализиро ванные диетологическ ие стационары Кабинет врача- диетолога Поликлиника (Врач общей практики) ФАП, медпункты предприятий (фельдшер, м/с) Центральн ый ФО Северо- западный ФО Южный ФО Приволжский ФО Уральский ФО Сибирский ФО Дальне- восточный ФО Нутритест-ИП 1 Нутритест-ИП 2 Нутритест-ИП 3 Нутрикор-ИП 1 Нутрикор-ИП 2 Нутрикор-ИП 3 РЦЛПП ЦФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП УФО РЦЛПП СФО РЦЛПП ДФО Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты ПМГМУ, РГМУ Санкт- Петербург. ГМУ Ростовский ГМУ Нижегородская ГМА Тюменская ГМА Новосибирская ГМУ Дальневост. ГМУ Высокотехнол огичная Доврачебная Федеральный научный центр Северо- Кавказский ФО ВГМУ РЦЛПП ЦФО Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты ПМГМУ, РГМУВГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Тюменская ГМА Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Новосибирская ГМУ Тюменская ГМА Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Дальневост. ГМУ Новосибирская ГМУ Тюменская ГМА Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ Дальневост ГМУ Новосибирская ГМУ Тюменская ГМА Нижегородская ГМА Ростовский ГМУ Санкт- Петербург. ГМУ ПМГМУ, РГМУВГМУ РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП УФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП СФО РЦЛПП УФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ДФО РЦЛПП СФО РЦЛПП УФО РЦЛПП ПФО РЦЛПП ЮФО РЦЛПП СЗФО РЦЛПП ЦФО РЦЛПП ЦФО Поликлиники областных больниц Поликлиники районные ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты ФАП, медпункты

Должностные обязанности врача-диетолога На этапе лечения (приказ МЗ РФ 330 от г., приказы МЗСР РФ 2 от г., 316 от г.) : применение «Нутрикор-ИП 1» или «Нутрикор-ИП 2» В учреждениях стационарного типа (отделение и центр диетологии - приказ МЗСР России 474н от г.) На этапе реабилитации в стационарном и постстационарном периоде На этапе диагностики: применение «Нутритест-ИП 1» или «Нутритест-ИП 2» В амбулаторно- поликлинических учреждениях (кабинет врача-диетолога - приказ МЗСР России 474н от г.) Профилактические мероприятия для снижения риска развития алиментарно-зависимых заболеваний Контроль за работой пищеблока, доставкой пищи в отделения и потреблением ее больными (приказ МЗ РФ 330 от г.)

амбулаторно- поликлинические учреждения Основные функции: - организация обучения различных категорий больных с алиментарно- зависимыми заболеваниями по структурированным программам; - проведение первичных и повторных циклов обучения; - индивидуальная консультативная работа. Школа для больных с алиментарно- зависимыми заболеваниями терапевтические отделения стационаров отделения диетологии стационаров специализированные отделения центра диетологии БАЗА

Стандарты медицинской помощи Стандарты лечебного питания - разрабатываются с целью оптимизации лечебного и профилактического питания - определяют гарантированный перечень диетологических мероприятий, подлежащих выполнению в ЛПУ Региональные стандарты лечебного питания

Анализ кадрового обеспечения медицинской службы по профилю «диетология» в 2010 г. Обследовано 75 субъектов РФ. Население – человек. Врачей-диетологов – 536 человек, Медицинских сестер по диетологии Средняя численность населения, приходящаяся на: - 1 врача-диетолога человек, - на 1 диетсестру человек Имеется 24% вакантных должностей главных внештатных специалистов-диетологов в субъектах РФ.

Обеспеченность кадрами по диетологии федеральных округов РФ в 2010 г. Штатный норматив

Обеспеченность кадрами по диетологии федеральных округов РФ в 2009 и 2010 гг.

Подготовка кадров медицинской службы по профилю «диетология» На сегодняшний день требуется подготовить еще не менее 4700 специалистов с высшим медицинским образованием и не менее 4000 медицинских сестер до диетологии.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 марта 2008 г. N 112н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации" В соответствии с пунктом Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), приказываю: Утвердить прилагаемую номенклатуру специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации. Министр Т. Голикова Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2008 г. Регистрационный N 11384

Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации Специальность полученная в ВУЗЕ Основная специальность Специальность, требующая дополнительной подготовки Лечебное дело Терапия, Педиатрия Акушерство и гинекология Дерматовенерология Детская хирургия Инфекционные болезни Неврология, Онкология Общая врачебная практика Оториноларингология Офтальмология, Психиатрия Скорая медицинская помощь Травматология и ортопедия Фтизиатрия, Хирургия Эндокринология Диетология Медико- профилактическое дело Диетология ?

Специальное образование На базе Института функционируют 4 учебные кафедры: - Кафедра питания РМАПО - Кафедра гигиены питания и токсикологии МПФ Первого МГМУ им И.М. Сеченова - Кафедра питания детей и подростков РМАПО - Кафедра гигиены питания РМАПО

Ко д Наименование курсов, разделов Всего часов В том числеФорма контроля лек- ции практи- ческие занятия 1. Теоретические аспекты питания здорового и больного человека Тест- контроль 2. Организационные основы и принципы построения диетических рационов 30624Тест- контроль 3 Технологические и гигиенические вопросы лечебной кулинарии Тест- контроль 4. Лечебное питание при различных заболеваниях Тест- контроль 5. Экзамен66 Итого: Специальность: диетология В 2011 г. прошли обучение 28 человек Дополнительное образование

Адресные рекомендации диетологической помощи

Неотложные меры по совершенствованию медицинской помощи по профилю «диетология» - повысить укомплектованность должностей главных внештатных специалистов по диетологии в регионах РФ - расширить штатный состав врачей-диетологов - совершенствовать взаимодействие между диетологической службой и работой медицинского персонала ЛПУ - внедрять в практику стандарты и порядок оказания медицинской помощи по профилю «диетология» - внедрение автоматизированных систем построения диетических рационов, предметно-количественного учета продуктов питания в ЛПУ

Неотложные меры по совершенствованию подготовки кадров в области лечебного питания - ввести в программу обучения в медицинских ВУЗах курсы по диетологии и нутрициологии - совершенствовать последипломную подготовку по вопросам диетологии: - расширить номенклатуру специальностей врачей для переподготовки по диетологии специалистов с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации (приказ МЗСР РФ 415н от 7 июля 2009г.) - укрепить кадровый состав существующих кафедр последипломного образования по диетологии - расширить сеть целенаправленной подготовки врачей- диетологов и диетсестер - инициировать обучение поваров диетологического профиля

Спасибо за внимание